愛媛県外の医療機関で定期予防接種を受ける場合の手続き

県外での里帰り出産や入院、進学などの理由により、「松山市が契約している委託医療機関以外の医療機関」で定期予防接種を受ける場合に、その接種費用の一部又は全額を払い戻します。

• 払い戻しを受けるためには、原則、予防接種を「受ける前」と「受けた後」の合計2回の申請が必要です。
• 「複数回の接種が必要な予防接種」は、申請から6か月以内（HPVワクチンの予防接種は1年以内）に、県外で接種予定の回数を全て申請してください。
  後日、県外での接種予定がなくなってもかまいませんので、申請時点で、接種の可能性があるものは全て申請するようにお願いいたします。

事前の申請ができず、定期予防接種を受けた場合は、「保健予防課　予防接種担当（089-911-1858）」まで、ご連絡ください。

接種当日に松山市に住民登録があり、次のいずれかに該当する方

1. 県外へ里帰り（里帰り出産等）している方

2. 県外の病院（施設）に入院（入所）中の方

3. その他、特に必要と認められた方

予防接種法で定める、定期予防接種が対象となります。

• A類
  ロタウイルス感染症、B型肝炎、Hib感染症、小児の肺炎球菌感染症、五種混合、三種混合、不活化ポリオ、BCG、麻しん風しん、水痘、日本脳炎、二種混合、ヒトパピローマウイルス感染症（HPVワクチン）、RSウイルス感染症（妊婦用）

• B類
  肺炎球菌感染症、高齢者のインフルエンザ、新型コロナウイルス感染症、帯状疱疹

被接種者又はその保護者が、県外の医療機関に支払った予防接種の費用、又は定期予防接種費用助成上限額一覧表に定める上限額のいずれか低い金額とします。

（1）「予防接種実施依頼書交付申請書」を保健予防課に提出（オンライン申請・郵送申請）
　　　↓
（2）予防接種実施依頼書等の交付（郵送）
　　　↓
（3）滞在先で接種を受け、予防接種費用を支払う
　　　↓
（4）「接種費用助成金交付申請書兼請求書」を保健予防課に提出（窓口申請・郵送申請）
　　　↓
（5）助成金の交付

申請の提出前に、下記の3つの内容を「滞在先の市区町村の予防接種担当部署」へ確認してください。

• 「予防接種実施依頼書」で、「定期予防接種」の受け入れをしているか。
• 「予防接種実施依頼書」の「宛名」は、「市区町村長」か、「医療機関長」か。
• 「接種費用」の「自己負担」の有無。
  ※自己負担が発生していない場合、松山市では払い戻しの対象となりません。

• 「オンライン申請」は、こちらから申請してください（「予防接種実施依頼書交付申請書」申し込みフォーム）。（外部サイト）

＊＊＊　注意　＊＊＊

• 申し込みフォームの説明を必ずご確認いただき、お申し込みください。
• 利用者登録をしなくても、申請可能です。

【申請様式】

• 予防接種実施依頼書交付申請書（様式第1号）（PDF：113KB）

＜記入例＞

• ＜記入例＞A類（PDF：171KB）
• ＜記入例＞B類（PDF：150KB）

「被接種者又はその保護者」へ「予防接種実施依頼書」を交付します。
※ 郵送で交付します。交付には、1週間程度かかります。余裕をもって手続きしてください。

「予防接種実施依頼書」と一緒に、予防接種を「受けた後」の請求に使用する以下の書類も同封しています。

• 「案内」
• 「予防接種費用助成金交付申請書兼請求書」
• 「予診票」（予防接種手帳に綴じられていないもの）

松山市が交付した「予防接種実施依頼書」と「松山市の予診票」を医療機関へ提出し、予防接種を受けます。
依頼書の有効期限は、交付の日の翌日から6か月以内です。
ただし、HPVワクチンの予防接種の依頼書の有効期限は、交付の日の翌日から1年以内です。

予防接種終了後、医療機関に接種費用を払い、「領収書」と「予診票（原本）」を医療機関から受け取ります。

予防接種費用助成金交付申請書兼請求書と、以下の添付書類を松山市の保健予防課へ提出してください。
申請は「窓口申請」か「郵送申請」です。オンライン申請はありません。
申請期限は、予防接種を受けた日の翌日から起算して1年間です。

　【添付書類】

• 「領収書（原本またはその写し）」
  ※接種対象者・予防接種名・接種費用・接種日・医療機関名が記載されたもの。
  ※同時接種した場合は、予防接種ごとの料金内訳が必要。
• 「予診票（原本）」
  ※接種後、接種した医療機関で受け取る必要があります。
• 「母子健康手帳の写し」又は「予防接種済証の写し」
  ※母子健康手帳は、接種した予防接種が記載されているページ。
• 「通帳の写し」
  ※予防接種実施依頼書交付申請書の申請者名義のもので、金融機関名・支店名・種別・口座番号・口座名義が確認できるページ。

審査後、申請された口座に振り込みます。振込予定日は、申請月の翌月末です。