県外の医療機関で定期予防接種を受ける場合の手続き

更新日:2022年6月6日

県外の医療機関で接種した定期予防接種費用の払い戻しをします

県外での里帰り出産や入院などの理由により、松山市が契約している委託医療機関以外の医療機関で定期予防接種を受けた場合に、その接種費用の一部又は全額を払い戻します。
払い戻しを受けるためには、予防接種を受ける前受けた後合計2回の申請が必要です。
※予防接種を受ける前の申請をされていない場合は、払い戻しを受けることができませんので御注意ください。

対象となる方

接種当日に松山市に住民登録があり、次のいずれかに該当する方

  1. 県外へ里帰り(里帰り出産等)している方

  2. 県外の病院(施設)に入院(入所)中の方

  3. その他、特に必要と認められた方

対象となる予防接種

予防接種法で定める定期予防接種が対象となります。

(子ども)

ロタウイルス感染症、B型肝炎、Hib感染症、小児の肺炎球菌感染症、四種混合(三種混合、不活化ポリオ含む)、BCG、麻しん風しん、水痘、日本脳炎、二種混合、ヒトパピローマウィルス感染症


(高齢者)

 高齢者の肺炎球菌感染症、高齢者のインフルエンザ

払い戻しの金額

被接種者又はその保護者が、県外の医療機関に支払った予防接種の費用、又は定期予防接種費用助成上限額一覧表に定める上限額のいずれか低い金額とします。

払い戻しまでの流れ

1.依頼書の交付

(1)予防接種を受ける前に、保健予防課に予防接種実施依頼書の交付申請を行います。
予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号)に必要事項を記入し、保健予防課まで提出してください。(郵送可)
※依頼書の交付申請にあたり、滞在先の市区町村の予防接種担当部署に、次の内容について確認してください。

  • 依頼書での定期予防接種の受け入れをしているか。
  • 依頼書の宛名は「市区町村長」か、「医療機関長」か。
  • 接種費用の自己負担の有無。(※自己負担が発生していない場合、松山市では払い戻しの対象となりません)

【申請様式】

(2)保健予防課から被接種者又はその保護者に予防接種実施依頼書を交付します。(郵送)
予防接種を受けた後の申請についての案内及び申請書類を同封しています。
※交付には1週間程度かかりますので、余裕を持って手続きを行ってください。

2.滞在先での接種

(1)松山市が発行した予防接種実施依頼書予診票を医療機関に提出し、予防接種を受けます。
  (依頼書の有効期限は発行日から6か月間です)

(2)予防接種終了後、医療機関に接種費用を払い、領収書を医療機関から受け取ります。

3.払い戻しの申請

(1)予防接種費用助成金交付申請書兼請求書(依頼書と一緒に送ります)に領収書等の必要書類を添えて、保健予防課に申請します。(郵送可)
  (申請期限は予防接種を受けた日の翌月から起算して1年間です)

 【添付書類】

  • 領収書の原本(接種対象者・予防接種名・接種費用・接種日・医療機関名が記載されたもの)

 ※同時接種した場合は、予防接種ごとの料金内訳が必要

  • 母子健康手帳(接種した予防接種が記載されているページ)の写し又は予防接種済証の写し
  • 通帳の写し(予防接種実施依頼書交付申請書の申請者名義のもので、金融機関名・支店名・種別・口座番号・口座名義が確認できるページ)

(2)審査後、申請された口座に振り込みます。
  (申請月の翌月末が振込予定日です)

申請先

〒790-0813
松山市萱町6丁目30-5
松山市保健所 保健予防課 予防接種担当
 電話 089-911-1858

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お問い合わせ

保健予防課 予防接種担当
〒790-0813
愛媛県松山市萱町六丁目30番地5 松山市保健所1階
電話:089-911-1858  FAX:089-923-6062
E-mail:hokenyobou@city.matsuyama.ehime.jp

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