死亡届の記載例

　亡くなった方の氏名を記入してください。

　亡くなった方の性別にチェックしてください。

●亡くなった方の生年月日を記入してください。
●生まれてから30日以内に亡くなったときには出生時刻も記入してください。

【注意事項】
　上記3点が死亡診断書（死体検案書）と一致しているかご確認ください。
　死亡診断書（死体検案書）に誤記があれば、医師に訂正してもらってください。

　死亡診断書（死体検案書）の「死亡したとき」のとおり記入してください。

　死亡診断書（死体検案書）の「死亡したところ」（住所）のとおり記入してください。

　施設の名称等の記載は不要です。

　死亡した方が住民登録していた住所を記入してください。
　（マンション・アパート等の名称も記入）

　上記住所の世帯主の氏名を記入してください。

　死亡した方の本籍を記入してください。

　死亡した方の筆頭者の氏名を記入してください。

　「いる」にチェックした上で、配偶者の満年齢を記入してください。

　未婚・死別・離別のうち該当するものにチェックしてください。

　（6）欄で記入した世帯主の職業を1～6で選択し、チェックしてください。

　国勢調査の年に届出する時に記入します。次回の国勢調査は令和7年です。　

●該当する届出人の資格にチェックしてください。
●上記届出人の住民登録している住所・本籍・筆頭者の氏名・生年月日を記入し、署名してください。（押印は任意です。）

※届出人が署名（押印は任意）した後、届書を持参する方は親族、その他の方でもさしつかえありません。
なお、後見人等、任意後見受任者が届出する場合は、こちらの書類が必要です。

医師が記入するところです。

　死亡診断書（死体検案書）に誤記がないか確認してください。

　誤記があった場合には死亡診断書（死体検案書）を作成した医師に訂正してもらってください。