離婚の際に称していた氏を称する届（戸籍法77条の2の届）の記載例

現在の氏名を記入してください。

生年月日を記入してください。

●それぞれ現在、住民登録をしている住所を記入してください。（マンション・アパート等の名称も記入）
●同日転居・転入（転出証明書が必要）届をされる方は新しい住所を記入してください。
●夜間休日窓口に提出される場合には住所の変更ができませんので現在、住民登録をしている住所を記入してください。

上記住所の世帯主の氏名を記入してください。

●婚姻当時の本籍を記入してください。

上記本籍の筆頭者の氏名を記入してください。

現在の氏を記入してください。

婚姻していたときの氏を記入してください。

離婚年月日を記入してください。
●和解離婚・調停離婚の場合は成立日を記入してください。
●認諾離婚の場合は認諾日を記入してください。
●審判離婚・判決離婚の場合は確定日を記入してください。

注意事項
この届出は離婚の日から3カ月以内です。

（3）欄の本籍欄に記入した筆頭者はどなたですか？

●新しく戸籍をつくってもらうようになります。どこに本籍をつくりたいか記入してください。
※ただし、本籍地は届出時に実在する土地の町名及び地番である必要がありますので、事前に本籍地の役所にお問い合わせください。
●筆頭者の氏名は変更後のご自身の氏名を記入してください。

戸籍の中にご自分以外にどなたかいらっしゃいますか？
●いない・・・記入の必要はありません。
●い る・・・新しく戸籍をつくってもらうようになります。どこに本籍をつくりたいか記入してください （筆頭者の氏名は変更後のご自身の氏名を記入してください ）　　

●現在の氏名で署名してください。（押印は任意です。）