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住宅改修費支給申請書

更新日:2019年12月26日

松山市わが家のリフォーム応援事業について ※併用不可※

松山市わが家のリフォーム応援事業については、同じ工事で介護保険住宅改修費との併用はできません。わが家のリフォーム応援事業について、詳しくはこちらをご覧ください。

松山市節水型トイレ改修助成制度事業について※併用不可※

松山市節水型トイレ改修助成制度事業については、同じ工事で介護保険住宅改修費との併用はできません。松山市節水型トイレ改修助成制度事業について、詳しくはこちらをご覧ください。

令和元年10月からの消費税率引き上げに伴う住宅改修費及び福祉用具購入費の取り扱い

令和元年10月からの消費税率引き上げに伴う住宅改修費及び福祉用具購入費の取り扱いについて、詳しくはこちらをご覧ください。

あらまし

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
申請用紙名

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

概要

住宅改修費の支給申請をするときに提出するもの
※支給を受けるためには、改修前と改修後にそれぞれ手続きが必要です。
(但し、施工内容や書類に不備がなくても、承認に時間を要する場合があります。予めご了承ください。)
※改修前には、必ずケアマネジャーにご相談ください。
※詳しくは、「住宅改修の手引き」でご確認ください。
※住宅改修費の事前申請書類については、受付日から2年間を経過しても事後申請(本申請)が行われない場合、事前申請を取り下げたものとみなし、破棄させていただきます。あらかじめご了承ください。

申請期間

給付関連の申請受付・振込スケジュールについては、こちらをご覧ください。
※締切当日は大変混雑が予想されますので、余裕を持って申請手続きしてください


時効 領収日から2年を経過すると時効により申請できなくなります
代理の可否
持参するもの
認め印、受取金融機関の口座情報

添付書類

領収書(利用者の名前が入ったもの)が必ず必要です
※確認後、返却します

手数料
なし
記入要領

記入要領については、記入例をご覧ください
※氏名欄の訂正は認められません。

受付窓口

市役所別館2階 介護保険課
※各支所では受付ができませんので、あらかじめご了承ください

郵送での申請

可(ただし受付日は申請書の受理日となります)
〒790-8571 松山市二番町四丁目7番地2 介護保険課

FAXでの申請
不可
電子メールでの申請
不可
お問い合わせ
電話 089-948-6885・6924
FAX 089-934-0815

申請書様式ダウンロード

注釈1:「住宅改修費支給申請書」の表面の日付は、実際に申請を行う日付を記入してください。なお、記入した日のうちに申請ができない場合でも申請書を書き直す必要はありません。(介護保険課の窓口で受け付けた日を申請日として取り扱います。)

注釈2:各申請書の記入例は、『住宅改修の手引き』の〔提出書類の作成編〕でご確認ください。

住宅改修費支給申請書に関する補足:被保険者本人以外の口座への振込を希望する場合

被保険者本人以外の口座への振込を希望する場合、委任状【申請書の裏面上部(4の箇所)】への記入が必要です。

住宅改修費支給申請書に関する補足:法定相続人による申請の場合(被保険者本人が死亡した場合) ※遺言状等で相続人が指定されている場合を除く

※住宅改修の事前申請の承認後、住宅改修の工事完了したにもかかわらず、その申請前に被保険者本人が死亡した場合には、上記の取り扱いにより相続人からの申請が可能です
※住宅改修の事前申請の承認後、2日以上にわたる工事期間中に被保険者本人が死亡した場合にも、上記の取り扱いにより申請が可能です。ただし、この場合は死亡時に完成していた部分までが給付の対象となりますので、本申請時にはその区別が明確になるよう書類を整備していただきますようお願いします。
※但し、住宅改修の事前申請の承認後、工事着工前に死亡した場合には介護保険の給付対象とはなりません(購入費全額が自己負担となります)。

同一月に複数のご申請をされる場合のお願い事項

同一月に複数のご申請をされる場合、各々のお振込み口座は1つに統一していただくようお願い致します。
(同一月に複数口座へのお振込みは致しかねます。同一月に複数のご申請があった場合には、受付日が最も新しい申請書に記載された口座に、職権にて統一してお振込みさせていただきますので、予めご了承ください。)
異なる口座への振り込みを希望される場合は、誠にお手数ですが、月を変えてご申請いただきますようお願いいたします。

新システムへの移行に伴う変更点(平成25年4月以降)

 平成25年4月、新システムへの移行に伴い住宅改修費支給決定通知等の様式が変更になりました。

住宅改修費支給決定通知、福祉用具購入費支給決定通知、償還払い支給決定通知(居宅介護サービス費等の償還払い・特定入所者介護サービス費等の償還払い)

 住宅改修費支給申請、福祉用具購入費支給申請、償還払い支給申請(居宅介護サービス費等の償還払い・特定入所者介護サービス費等の償還払い)に基づく支給決定通知書の様式が平成25年4月発送分から葉書サイズの下記の新様式に変わりました。

新様式(平成25年4月から)

  • ご申請毎に1通発行します。
  • 受領委任払いの場合、この決定通知の宛先は対象部分の9割分に関する請求事業所となります。(受領委任払いの場合の住宅改修費支給決定通知及び福祉用具購入費支給決定通知は被保険者本人宛には送付されません。)
  • 通知タイトルについては、住宅改修費の場合は着工月、福祉用具購入費の場合は購入月が印字されます。また、受領委任払いの場合は、3行目に「(受領委任払い)」と印字されます。
  • 「本人支払額」は、あくまで介護給付の対象となる部分についての本人支払額です。

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お問い合わせ

介護保険課 介護給付担当
〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7-2 別館2階
電話:089-948-6885・6924  FAX:089-934-0815
E-mail:kaigo@city.matsuyama.ehime.jp

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松山市役所

〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7番地2
電話:089-948-6688(代表・24時間対応)
[開庁時間] 平日午前8時30分から午後5時まで(土日・祝日・年末年始を除く)
 ※施設・部署によっては異なる場合があります
[コールセンター(午前8時〜午後9時)] 電話:089-946-4894 ファクス:089-947-4894
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