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特定入所者介護サービス費等支給申請書（償還払）

更新日：2024年6月7日

【お知らせ】マイナンバ―（個人番号）利用開始に伴い申請方法が変わりました。

平成28年1月から特定入所者介護サービス費支給申請では、マイナンバ―（個人番号）利用開始に伴い申請方法を変更いたしました。
従来の申請に加え、代理権の確認・マイナンバ―の記入・マイナンバ―の確認・窓口に来られた方の身元確認が必要になります。
詳しくは下記をご覧ください。

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。松山市介護保険給付におけるマイナンバー（個人番号）の取扱いについて（PDF：163KB）

また、介護保険分野におけるマイナンバー（個人番号）の取扱いについては、こちらをご覧ください。ご理解よろしくお願いいたします。

あらまし

特定入所者介護サービス費等支給申請書（償還払）
申請用紙名

特定入所者介護サービス費等支給申請書（償還払）
概要

介護保険施設に入所・入院するとき又は、短期入所を利用するときに、居住費（滞在費）、食費の負担が軽減される負担限度額認定証を、やむを得ず提示することができなかったと認められる場合、すでに支払った基準費用額から負担限度額を控除した額を支給するもの。
申請期間

給付関連の申請受付・振込スケジュールについては、こちらをご覧ください。
時効 領収日から2年を経過すると時効により申請できなくなります
代理の可否 可
持参するもの
必要書類
  • 特定入所者介護サービス費等支給申請書
  • 領収証
    ※利用者氏名、サービス給付月と居住費（滞在費）・食費の内訳が記載されているもの
    ※居住費（滞在費）・食費の金額が基準費用額を超えている場合は差額支給の対象となりません
    ※発行者の社名・印がないもの、また単にサービス費を指定事業所の口座に振り込んだことを証明した書面は領収書として受付できません
    ※確認後、返却します
  • 被保険者（利用者）が死亡し、相続人が申請する場合、戸籍謄本等が必要な場合があります
手数料 なし
記入要領・注意事項

受取金融機関を被保険者（利用者）本人以外の口座にする場合は委任状への記入が必要です。
被保険者（利用者）が死亡し、相続人が申請する場合、念書の記入が必要です。
記入要領については、記入例をご覧ください。
※氏名及び金額の訂正は認められません。
受付窓口

市役所別館2階　介護保険課
※各支所では受付ができませんので、あらかじめご了承ください
郵送での申請

可（ただし受付日は申請書の受理日となります）
〒790-8571　松山市二番町四丁目7番地2　介護保険課
FAXでの申請 不可
電子メールでの申請 不可
お問い合わせ 電話 089-948-6885・6924
FAX 089-934-0815

申請書様式ダウンロード

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。特定入所者介護サービス費等支給申請書（償還払）（PDF：179KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。特定入所者介護サービス費等支給申請書（償還払）（ワード：73KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。特定入所者介護サービス費等支給申請書（償還払）＜記入例＞（PDF：230KB）

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お問い合わせ

介護保険課　介護給付担当
〒790-8571　愛媛県松山市二番町四丁目7-2　別館2階
電話：089-948-6885・6924　　FAX：089-934-0815
E-mail：kaigo@city.matsuyama.ehime.jp

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