居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【居宅（介護予防）、居宅、小規模多機能・複合型】

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

次の場合に提出するもの

• 居宅（介護予防）サービス計画の作成を依頼する事業所が決まった時
• 居宅（介護予防）サービス計画の作成を依頼する事業所を変更する時
• 当該届出書を提出した後に、居宅サービス計画の作成を依頼している事業所に関して「介護保険事業者番号」の変更を伴う指定事項変更が行われた時（※「介護保険事業者番号」の変更が伴わない場合は、届出不要です）

随時。サービスの利用を開始する前に必ず提出してください。
※原則、届け出をせずにサービスを利用した場合は、利用料を全額（10割）支払った後、市に償還払いの支給申請を行い9割分の払い戻しを受けることになりますので、ご注意ください。

※なお、転入後すぐに在宅サービスを利用される方は、引き継ぎ申請の際に併せて、必ず「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書」を提出してください。

変更する時は、変更事由、変更年月日を記入してください。
記入要領については、記入例をご覧ください。
※氏名は『自署』してください。（氏名の訂正は認められませんのでご注意ください。）

市役所別館2階　介護保険課、北条支所、中島支所
※北条支所と中島支所以外の支所では受付ができませんので、あらかじめご了承ください

＜届出日とその適用期間との関係＞

• 適用開始年月日は、届出日以降の日付を有効として取り扱います。そのため、原則として、届出が新規の場合は届出日を適用開始年月日として処理し、変更の場合は変更年月日に届出日よりも前の日付が記載されていたとしても適用開始年月日は届出日として処理します（変更年月日を届出日よりも前の日付で取り扱いません）。
• 適用終了年月日は、次の居宅届出が提出されれば、その届出日の前日として処理します。

＜届出日を遡及して取り扱う場合＞
次の場合はやむを得ない場合として届出日を遡及して取り扱いますので、届出時にお申し出ください。

• 閉庁日（土日・祝祭日）付の届け出分は、翌開庁日に提出されれば遡及して取り扱います
• 転入してすぐにサービスを利用した場合は、転入日まで遡及して取り扱います　※但し、速やかにご提出ください

【居宅介護支援】

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月の途中で要支援状態区分から要介護状態区分に変更となり、事業所が変更となった場合の取り扱いはどのように行うのか。

月の途中に要支援状態区分から要介護状態区分に変更となり事業所が変更となった場合には、介護支援業務を行う主体が地域包括支援センターたる介護予防支援事業者から居宅介護支援事業者に移るため、担当する事業者が変更となるが、この場合には、月末に担当した事業所（小規模多機能型居宅介護事業所及び介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を除く。）が給付管理票を作成し、提出することとし、居宅介護支援費を併せて請求するものとする。
また、逆の場合は、月末に担当した地域包括支援センターたる介護予防支援事業者が給付管理票を作成、提出し、介護予防支援費を請求するものとする。

（平成18年4月改定関係Q&A　Vol．2（PDF：642KB））

【居宅介護支援】

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居宅介護支援事業所の介護支援専門員を利用している者が小規模多機能型居宅介護の利用を開始した場合、介護支援専門員は当該小規模多機能型居宅介護事業所の介護支援専門員に変更されることとなり、国保連合会への「給付管理票」の作成と提出については、当該小規模多機能型居宅介護事業所の介護支援専門員が行うこととなるが、月の途中で変更が行われた場合の小規模多機能型居宅介護の利用開始前又は利用終了後の居宅介護サービス利用に係る国保連合会への「給付管理票」の作成と提出はどこが行うのか。

利用者が月を通じて小規模多機能型居宅介護（又は介護予防小規模多機能型居宅介護。以下略）を受けている場合には、小規模多機能型居宅介護事業所の介護支援専門員がケアププラン作成を行うこととなる。
この場合の給付管理は、他の居宅介護サービスを含めて「給付管理票」の作成と提出を行い、当該月について居宅介護支援費（又は介護予防支援費。以下略）は算定されないこととなる。（別添（2）のケース1）
月の途中で小規模多機能型居宅介護の利用を開始又は終了した場合は、居宅介護支援費の算定は可能であるため、小規模多機能型居宅介護の利用開始前又は利用終了後の居宅介護支援事業所の介護支援専門員が小規模多機能型居宅介護を含めてその利用者に係る「給付管理票」の作成と提出を行い、居宅介護支援費の請求を行うこととなる。（別添（2）のケース2、3、5）
なお、同月内で複数の居宅介護支援事業所が担当する場合には、月末時点（又は最後）の居宅介護支援事業所の介護支援専門員が「給付管理票」の作成と提出を行い、居宅介護費を提出することとなる。（別添（2）のケース4）

（平成18年4月改定関係Q&A　Vol．2（PDF：642KB））

【居宅介護支援】

月の途中で、居宅介護支援事業所に変更があった場合、居宅介護支援費はどちらの事業者に支払われるのか

月の途中で、居宅介護支援事業所に変更があった場合は、月末時点で居宅介護支援を行い、給付管理表票を国保連合会に提出する事業者に居宅介護支援費を算定します。（ ただし、月の途中で他の市町村に転出する場合を除く。）

【居宅介護支援】

月の途中で、他の市町村に転出した場合、居宅介護支援費の算定はどうなるのか

月の途中で、他の市町村に転出した場合は、転出の前後の支給限度額がそれぞれの市町村で別々に管理されることから、給付管理票も別々に作成しますので、居宅介護支援費はそれぞれについて算定できます。

【その他】
居宅サービス計画作成依頼届出書について

更新申請の場合と同様、事業者の変更がなければ、区分変更申請を行う毎にサービス計画作成依頼届出書を提出する必要はありません。
（WAM-NET Q&A）

【小規模多機能型居宅介護】
サービス提供・報酬算定等について

【小規模多機能型居宅介護】
サービス提供・報酬算定等について

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