高額介護（予防）サービス費等支給申請書

平成28年1月から高額介護（予防）サービス費等支給申請では、マイナンバ―（個人番号）利用開始に伴い申請方法を変更いたしました。
従来の申請に加え、代理権の確認・マイナンバ―の記入・マイナンバ―の確認・窓口に来られた方の身元確認が必要になります。
詳しくは下記をご覧ください。

また、介護保険分野におけるマイナンバー（個人番号）の取扱いについては、こちらをご覧ください。ご理解よろしくお願いいたします。

※申請書記入の際は、うら面を必ずご確認ください。

1. 氏名の訂正はできませんので、その際は、もう一度新しい用紙に書き直してください。

振込先口座別の申請書記入箇所及び添付書類は以下のとおりです。
申請書記入例もご参考ください。

（※注釈）

• 法定相続人については、詳しくはこちらでご確認ください。（外部リンク：国税庁HP※No.4132　相続人の範囲と法定相続分）（外部サイト）
  例えば、被保険者の甥・姪は法定相続人にあたりますが、従兄弟・従姉妹は法定相続人にはあたらないためご申請いただけません。予めご了承ください。
• 被保険者本人が死亡したことにより口座が凍結された場合は、法定相続人により改めてご申請をいただくまで、松山市からの振込みはできなくなります。そのため、法定相続人による申請は、お早めにお済ませくださいますようお願いします。その他の死亡に伴う諸手続きについてはこちらでご確認ください。

支給不支給決定通知書は送付先届出をおこなうことにより、介護保険被保険者証等を住民登録地以外のところへ送付することが可能です。詳しくはこちらをご覧ください。

相続放棄を行ったことにより当該法定相続人が高額介護（予防）サービス費等の受け取りを拒否されたい場合には、お早めに介護保険課にご相談ください。

1. 高額介護(予防）サービス費等を受け取る際に、申請書をご提出ください。次回以降、高額介護(予防）サービス費等をお支払いできる場合は、申請内容に基づいて自動的に口座振込されます。2回目以降の申請は原則として不要ですが、次の場合は改めて支給申請書を提出する必要があります。
   1）希望する振込口座を変更する場合
   2）申請する方が被保険者から、別の申請者（相続人若しくは成年後見人）に変わった場合
   3）その他必要と認められる場合
2. 記入内容の確認のため、電話をさせていただく場合がありますのでご了承ください。
3. 支給後に介護給付費の変動などにより、追加支給、返還金が生じた場合は、松山市と利用者本人（死亡の場合は相続人）との間で支給額の調整を行う必要があることを予めご了承ください。
4. 審査をした結果は、口座振込の前に「介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給・不支給決定通知書」及び「介護保険高額総合事業サービス費支給決定通知」にてお知らせします。（支給金額が発生しない方には通知書は送付いたしません。）
5. 給付制限を受けている方については、高額介護（予防）サービス費の支給ができない場合があります。
6. 介護保険法第200条により保険給付を受ける権利は2年を経過したときは時効によって消滅します。（なお、地方自治法第236条1項により介護予防・日常生活総合支援事業費の支払いを受ける権利は5年を経過したときは時効によって消滅します。）

「介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給・不支給決定通知書」及び「介護保険高額総合事業サービス費支給決定通知」の送付については、一層の運用の適正化を図るため、下記の通り運用を行っています、あらかじめご了承ください。

次に該当する方については支給・不支給決定通知書を送付いたしません。（支給金額が発生しない方には送付いたしません）
＜通知書が発送されない方＞

• 利用した介護サービスの利用者負担の合計額（同じ世帯員に複数の利用者がいる場合には、その合計額）が、負担上限額を越えない方
• 利用者負担が発生しない方（生活保護受給者や特定疾患医療受給者等）

振込み先のご通帳の摘要欄の印字は下記のようになっております。

　下記の様式のとおり、高額介護（介護予防）サービス費支給申請に基づく支給決定通知書は従来の葉書サイズ、高額総合事業サービス費支給申請に基づく支給決定通知書はA4用紙を封書にてお送りします。
誠に勝手ながら、ご理解いただきますようお願い申し上げます。

介護保険の高額介護（予防）サービス費については、政府が運営するオンラインサービス「マイナポータル」内において、マイナンバーカードを利用した電子申請を受け付けています。

・マイナンバーカード
・「パソコンとICカードリーダライタ※」もしくは「スマートフォン※」
※マイナンバーカード対応のもの

電子認証がエラーになった場合や、別人のマイナンバーカードを用いて電子認証した場合は電子申請が無効になります。