福祉用具購入費支給申請書

被保険者本人以外の口座への振込を希望する場合、委任状【申請書の裏面上部】への記入が必要です。

• 被保険者本人が死亡した場合、その法定相続人による申請が可能です。その場合、念書【申請書の裏面下部】への記入が必要となります。
• また、添付書類として被保険者との続柄を証明するための戸籍謄本または抄本（全ページ必要・コピー可）が必要です。※相続人が被保険者と住民票上同一世帯員の場合は不要
• ＊なお、法定相続人については、詳しくはこちらでご確認ください。（外部リンク：国税庁HP※No.4132　相続人の範囲と法定相続分）（外部サイト）
  ※例えば、被保険者の甥・姪は法定相続人にあたりますが、従兄弟・従姉妹は法定相続人にはあたらないためご申請いただけません。あらかじめご了承ください。

同一月に複数のご申請をされる場合、各々のお振込み口座は1つに統一してください。
（同一月に複数口座へのお振込みはできません。同一月に複数のご申請があった場合には、受付日が最も新しい申請書に記載された口座に、職権で統一してお振込みさせていただきますので、あらかじめご了承ください。）
異なる口座への振り込みを希望される場合は、誠にお手数ですが、月を変えてご申請をお願いします。

福祉用具購入費支給申請については、政府が運営するオンラインサービス「マイナポータル」内において、マイナンバーカードを利用した電子申請を受け付けています。

・マイナンバーカード
・「パソコンとICカードリーダライタ※」もしくは「スマートフォン※」
　※マイナンバーカード対応のもの

・電子認証がエラーになった場合や、別人のマイナンバーカードを用いて電子認証した場合は電子申請が無効になります。

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