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福祉用具購入費支給申請書

更新日:2021年4月8日

平成26年4月からの消費税率引き上げに伴う住宅改修費及び福祉用具購入費の取り扱い

平成26年4月からの消費税率引き上げに伴う住宅改修費及び福祉用具購入費の取り扱いについて、詳しくはこちらをご覧ください。

あらまし

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
申請用紙名

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

概要

福祉用具購入費の支給申請をするときに提出するもの
※福祉用具購入費の事前確認書類については、受付日から2年間を経過しても事後申請(本申請)が行われない場合、事前確認を取り下げたものとみなし、破棄させていただきます。あらかじめご了承ください。

申請期間

給付関連の申請受付・振込スケジュールについては、こちらをご覧ください。
※締切当日は大変混雑が予想されますので、余裕を持って申請手続きしてください

時効 領収日から2年を経過すると時効により申請できなくなります
代理の可否
持参するもの 受取金融機関の口座情報
添付書類

領収書(利用者の名前が入ったもの)が必ず必要です
※確認後、受理印を押して返却します

手数料 なし
記入要領

記入要領については、記入例をご覧ください
※氏名欄の訂正は認められません。

受付窓口

市役所別館2階 介護保険課
※各支所では受付ができませんので、あらかじめご了承ください

郵送での申請 可(ただし受付日は申請書の受理日となります)
〒790-8571 松山市二番町四丁目7番地2 介護保険課
FAXでの申請 不可
電子メールでの申請 不可
お問い合わせ 電話 089-948-6885・6924
FAX 089-934-0815

申請書様式ダウンロード

注釈1:福祉用具購入事前確認票の「福祉用具販売事業所名」には、正式な指定販売事業所名をご記入くださいますようお願いします。
注釈2:「福祉用具購入費支給申請書」の表面の日付は、実際に申請を行う日付を記入してください。なお、記入した日のうちに申請ができない場合でも申請書を書き直す必要はありません。(介護保険課の窓口で受け付けた日を申請日として取り扱います。)

福祉用具購入費支給申請書に関する補足:被保険者本人以外の口座への振込を希望する場合

被保険者本人以外の口座への振込を希望する場合、委任状【申請書の裏面上部】への記入が必要です。

福祉用具購入費支給申請書に関する補足:法定相続人による申請の場合(被保険者本人が死亡した場合) ※遺言状等で相続人が指定されている場合を除く

※被保険者本人が、商品購入後(福祉用具購入費をお支払い後)、申請する前に死亡した場合には、上記の取り扱いにより相続人からの申請が可能です
※被保険者本人が、納品後、福祉用具購入費の支払い前に死亡した場合は、納品証明書等を添付することで、相続人からの申請が可能です
※但し、被保険者本人が入院中(入所中)に死亡するなど、自宅で利用が出来なかった場合は介護保険の給付対象とはなりません(購入費全額が自己負担となります)。

同一月に複数のご申請をされる場合のお願い事項

同一月に複数のご申請をされる場合、各々のお振込み口座は1つに統一していただくようお願い致します。
(同一月に複数口座へのお振込みは致しかねます。同一月に複数のご申請があった場合には、受付日が最も新しい申請書に記載された口座に、職権にて統一してお振込みさせていただきますので、予めご了承ください。)
異なる口座への振り込みを希望される場合は、誠にお手数ですが、月を変えてご申請いただきますようお願いいたします。

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お問い合わせ

介護保険課 介護給付担当
〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7-2 別館2階
電話:089-948-6885・6924  FAX:089-934-0815
E-mail:kaigo@city.matsuyama.ehime.jp

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松山市役所

〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7番地2
電話:089-948-6688(代表)
[開庁時間] 平日午前8時30分から午後5時まで(土日・祝日・年末年始を除く)
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[コールセンター(午前8時〜午後7時)] 電話:089-946-4894 ファクス:089-947-4894
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