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高額医療・高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

更新日:2019年5月1日

【お知らせ】マイナンバ―(個人番号)利用開始に伴い申請方法が変わりました。

平成28年1月から基準収入額適用申請では、マイナンバ―(個人番号)利用開始に伴い申請方法を変更いたしました。
従来の申請に加え、代理権の確認・マイナンバ―の記入・マイナンバ―の確認・窓口に来られた方の身元確認が必要になります。
詳しくは下記をご覧ください。

また、介護保険分野におけるマイナンバー(個人番号)制度利用開始に伴う変更点については、こちらをご覧ください。ご理解よろしくお願いいたします。

あらまし

高額医療合算介護サービス費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
申請用紙名

高額医療合算介護サービス費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

申請内容
同じ医療保険の世帯内で、一年間に支払った医療保険と介護保険の自己負担額を合計し、基準額を500円以上超えた場合に、その超えた金額の支給申請をするとき(松山市の自己負担額証明書が必要なとき)や、高額医療合算総合事業サービス費のみの支給申請をするときに提出するもの。
申請期間
該当すると思われる後期高齢者医療被保険者に対しては、外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。愛媛県後期高齢者医療広域連合(外部サイト)から、高額医療合算総合事業サービス費のみの支給対象に該当すると思われる人に対しては、介護保険課から勧奨通知と申請書を送付しています。
時効

合算の基準日(7月31日)の翌日から2年、もしくは、上記の勧奨通知から2年です。(高額医療合算総合事業サービス費については5年)

代理の可否
持参するもの
添付書類
※被保険者本人が死亡し、その法定相続人の口座への振込をする場合、添付書類として本人との続柄関係を証明するための戸籍謄本又は抄本が必要となります。詳しくはこちらをご覧ください(このページの下部にリンク)。
手数料
なし
記入要領
記入要領については、記入例をご覧ください
※申請書の氏名欄の訂正は認められません。
受付窓口
市役所別館2階 介護保険課
※各支所では受付ができませんので、あらかじめご了承ください
郵送での申請
可(ただし受付日は申請書の受理日となります)
〒790-8571 松山市二番町四丁目7番地2 介護保険課
FAXでの申請
不可
電子メールでの申請
不可
お問い合わせ
電話 089-948-6885・6924
FAX 089-934-0815

申請書様式ダウンロード

被保険者本人以外の口座への振込を希望する場合

被保険者本人以外の口座への振込を希望する場合、委任状への記入が必要です。

 <記入例に関する補足説明>

  • 【申請書の表面上部(記入例1の箇所)】は、被保険者の氏名・住所・生年月日等を記入してください。
  • 【申請書の表面中部(記入例2の箇所)】は、被保険者の氏名・住所・電話番号・日付(ご記入日で可)・押印をお願いします。
  • 【申請書の表面下部(記入例3の箇所)】は、ご希望の振込先口座をご記入ください。
  • 【申請書の裏面上部(記入例4の箇所)】は、申請者(記入例2の箇所)と口座名義人(記入例3の箇所)が異なる場合のみ記入が必要です。

法定相続人による申請の場合(被保険者本人が死亡した場合) ※遺言状等で相続人が指定されている場合を除く

  • 被保険者本人が死亡した場合、その法定相続人による申請が可能です。その場合、念書【申請書の裏面下部(記入例5の箇所)】への記入が必要となります。
  • 添付書類として被保険者本人との続柄関係を証明するための戸籍謄本又は抄本が必要となります。ただし、住民基本台帳上の同一世帯員である法定相続人による申請の場合には、戸籍謄本又は抄本の添付は不要です。※添付書類としてご提出いただく戸籍謄本又は抄本は、介護保険課窓口にてコピーをとらせていただき、原本はお返しいたします。
  • 外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。*なお、法定相続人については、詳しくはこちらでご確認ください。(外部リンク:国税庁HP※No.4132 相続人の範囲と法定相続分)
    (外部サイト)
    ※例えば、被保険者の甥・姪は法定相続人にあたりますが、従兄弟・従姉妹は法定相続人にはあたらないためご申請いただけません。予めご了承ください。

 <記入例に関する補足説明>

  • 【申請書の表面上部(記入例1の箇所)】は、被保険者の氏名・住所・生年月日等を記入してください。
  • 【申請書の表面中部(記入例2の箇所)】は、法定相続人(申請者)の氏名・住所・電話番号・日付(ご記入日で可)・押印をお願いします。
  • 【申請書の表面下部(記入例3の箇所)】は、法定相続人(申請者)のご希望の振込先口座をご記入ください。※法定相続人以外の口座の場合は、委任状のご記入も必要です。
  • 【申請書の裏面上部(記入例4の箇所)】は、申請者(記入例2の箇所)と口座名義人(記入例3の箇所)が異なる場合のみ記入が必要です。

 <留意点>

  • 被保険者本人が死亡したことにより口座が凍結された場合は、法定相続人により改めてご申請をいただくまで、松山市からの振込みはできなくなります。そのため、法定相続人による申請は、お早めにお済ませくださいますようお願いします。
  • 外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。愛媛県後期高齢者医療広域連合(外部サイト)からのお振込みもできていない場合は、医療分と介護分のお手続きを一度に行うことができる場合がありますので、下記問い合わせ先までお問い合わせください)
  • その他の死亡に伴う諸手続きについてはこちらでご確認ください。

成年後見人による申請の場合

成年後見人による申請の場合は、次の書類が必要になります。また、下記の記入例も参考にしてください。
1. 成年後見登記に関する登記事項証明書(※)
   
※家庭裁判所の審判書(写)でも差し支えありませんが、その場合には確定証明書もご用意ください
2. 成年後見人の方の本人確認ができるもの(運転免許証,健康保険証,パスポート等)

なお、送付先届出を行うことにより、介護保険被保険者証等を住民登録地以外のところへ送付することが可能です。詳しくはこちらをご覧ください。

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お問い合わせ

介護保険課 介護給付担当
〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7-2 別館2階
電話:089-948-6885・6924  FAX:089-934-0815
E-mail:kaigo@city.matsuyama.ehime.jp

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