高額医療合算介護サービス費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

平成28年1月から高額医療合算介護サービス費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書では、マイナンバ―（個人番号）利用開始に伴い申請方法を変更いたしました。
従来の申請に加え、代理権の確認・マイナンバ―の記入・マイナンバ―の確認・窓口に来られた方の身元確認が必要になります。
詳しくは下記をご覧ください。

また、介護保険分野におけるマイナンバー（個人番号）の取扱いについては、こちらをご覧ください。ご理解よろしくお願いいたします。

被保険者本人以外の口座への振込を希望する場合、委任状への記入が必要です。

　＜記入例に関する補足説明＞

• 【申請書の表面上部（記入例1の箇所）】は、被保険者の氏名・住所・生年月日等を記入してください。
• 【申請書の表面中部（記入例2の箇所）】は、被保険者の氏名・住所・電話番号・日付（ご記入日で可）をお願いします。
• 【申請書の表面下部（記入例3の箇所）】は、ご希望の振込先口座をご記入ください。
• 【申請書の裏面上部（記入例4の箇所）】は、申請者（記入例2の箇所）と口座名義人（記入例3の箇所）が異なる場合のみ記入が必要です。

• 被保険者本人が死亡した場合、その法定相続人による申請が可能です。その場合、念書【申請書の裏面下部（記入例5の箇所）】への記入が必要となります。
• 添付書類として被保険者本人との続柄関係を証明するための戸籍謄本又は抄本が必要となります。ただし、住民基本台帳上の同一世帯員である法定相続人による申請の場合には、戸籍謄本又は抄本の添付は不要です。※添付書類としてご提出いただく戸籍謄本又は抄本は、介護保険課窓口にてコピーをとらせていただき、原本はお返しいたします。
• ＊なお、法定相続人については、詳しくはこちらでご確認ください。（外部リンク：国税庁HP※No.4132　相続人の範囲と法定相続分）（外部サイト）
  ※例えば、被保険者の甥・姪は法定相続人にあたりますが、従兄弟・従姉妹は法定相続人にはあたらないためご申請いただけません。予めご了承ください。

　＜記入例に関する補足説明＞

• 【申請書の表面上部（記入例1の箇所）】は、被保険者の氏名・住所・生年月日等を記入してください。
• 【申請書の表面中部（記入例2の箇所）】は、法定相続人（申請者）の氏名・住所・電話番号・日付（ご記入日で可）をお願いします。
• 【申請書の表面下部（記入例3の箇所）】は、法定相続人（申請者）のご希望の振込先口座をご記入ください。※法定相続人以外の口座の場合は、委任状のご記入も必要です。
• 【申請書の裏面上部（記入例4の箇所）】は、申請者（記入例2の箇所）と口座名義人（記入例3の箇所）が異なる場合のみ記入が必要です。

　＜留意点＞

• 被保険者本人が死亡したことにより口座が凍結された場合は、法定相続人により改めてご申請をいただくまで、松山市からの振込みはできなくなります。そのため、法定相続人による申請は、お早めにお済ませくださいますようお願いします。
• ※愛媛県後期高齢者医療広域連合（外部サイト）からのお振込みもできていない場合は、医療分と介護分のお手続きを一度に行うことができる場合がありますので、下記問い合わせ先までお問い合わせください。

成年後見人による申請の場合は、次の書類が必要になります。また、下記の記入例も参考にしてください。
1．　成年後見登記に関する登記事項証明書（※）
　　　※家庭裁判所の審判書(写)でも差し支えありませんが、その場合には確定証明書もご用意ください。

なお、送付先届出を行うことにより、介護保険被保険者証等を住民登録地以外のところへ送付することが可能です。詳しくはこちらをご覧ください。