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受領委任払い承認申請書

更新日:2021年12月1日

令和3年12月1日から、福祉用具購入費及び住宅改修費の受領委任払い制度の対象者要件を見直しました

令和3年12月1日から、福祉用具購入費及び住宅改修費の受領委任払いの取扱いについて、これまでの市民税非課税世帯又は生活保護受給者の方に加え市民税課税世帯の方も対象となります。
なお、受領委任払い制度について、詳しくは新規ウインドウで開きます。こちらをご覧ください。

あらまし

介護保険給付費受領委任払い承認申請書
申請用紙名 介護保険給付費受領委任払い承認申請書
概要 福祉用具購入、または住宅改修にかかる費用について、利用者が給付対象部分の自己負担分(1〜3割)を業者に支払い、残り7〜9割を松山市が利用者に代わって直接業者に支払う制度を利用する際に提出するもの
申請期間 随時
ただし、福祉用具購入前の事前確認、住宅改修の場合は着工前の承認をそれぞれ受けておく必要があります。
代理の可否
持参するもの なし
添付書類

福祉用具購入の場合は、見積書(取り付け代は対象外)の添付が必要となります

手数料 なし
記入要領・注意事項
  • 受領委任払い方式を利用できる対象者は、介護保険料の滞納により保険給付の支払方法が変更になっていない方です。
  • ただし、この要件を満たす被保険者であっても要介護認定の申請中の場合は、原則、受領委任払いは利用できません。
    ※特別な事情により要介護認定の申請中(新規申請中(現在の要介護度が要支援の場合の変更申請に限る)、更新申請中、区分変更申請中)であっても受領委任払い方式を利用したい場合には、必ず事前にケアマネジャーを通じてご相談ください。
  • なお、受領委任払いの利用は、松山市と事前に「介護保険給付費受領委任払い合意書」を交わした施工業者(口座申請も必要)に限ります。合意書に関するお手続き方法については、詳しくはこちらをご覧ください。

※氏名欄の訂正は認められません。

受付窓口

市役所別館2階 介護保険課
※各支所では受付ができませんので、あらかじめご了承ください

郵送での申請 可(ただし受付日は申請書の受理日となります)
〒790-8571 松山市二番町四丁目7番地2 介護保険課
FAXでの申請 不可
電子メールでの申請 不可
お問い合わせ 電話 089-948-6885・6924
FAX 089-934-0815
関連申請書

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書のページへ
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書のページへ

申請書様式ダウンロード

介護保険給付費受領委任払い時の請求書の取り扱い

請求書様式ダウンロード

※上記以外の様式(例えば請求事業所の所定の様式)であっても受付可能ですが、記入例にある要領及び内容は必須となりますので、ご留意ください。

<ご留意いただきたい点>〜請求書に記入する金額〜

複数の福祉用具を購入した場合、請求書に記入する金額は以下のように算出されますので、あらかじめ留意ください。

◯請求金額の算出方法
 

給付対象金額
(購入金額)

1割分
(利用者負担)
※福祉用具毎に小数点以下切り上げ

9割分
(請求金額)
※福祉用具毎に小数点以下切り捨て

浴槽手すり

13,594円

1,360円

12,234円

シャワーチェア

12,124円

1,213円

10,911円

合計

25,718円

2,573円

23,145円

上記のように、それぞれの商品の購入金額の9割分を合計したものが、請求金額となります。

×全ての合計金額(25,718円)の9割分(23,146円)を記入しないように注意してください。

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お問い合わせ

介護保険課 介護給付担当
〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7-2 別館2階
電話:089-948-6885・6924  FAX:089-934-0815
E-mail:kaigo@city.matsuyama.ehime.jp

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