受領委任払い承認申請書
更新日：2023年9月27日
令和３年１２月１日から、福祉用具購入費及び住宅改修費の受領委任払い制度の対象者要件を見直しました
令和３年１２月１日から、福祉用具購入費及び住宅改修費の受領委任払いの取扱いについて、これまでの市民税非課税世帯又は生活保護受給者の方に加え市民税課税世帯の方も対象となります。
なお、受領委任払い制度について、詳しくは
こちらをご覧ください。
あらまし
| 申請用紙名 | 介護保険給付費受領委任払い承認申請書 |
|---|---|
| 概要 | 福祉用具購入、または住宅改修にかかる費用について、利用者が給付対象部分の自己負担分（1～3割）を業者に支払い、残り7～9割を松山市が利用者に代わって直接業者に支払う制度を利用する際に提出するもの |
| 申請期間 | 随時 ただし、福祉用具購入前の事前確認、住宅改修の場合は着工前の承認をそれぞれ受けておく必要があります。 |
| 代理の可否 | 可 |
| 持参するもの | なし |
| 添付書類 | 福祉用具購入の場合は、見積書（取り付け代は対象外）の添付が必要となります |
| 手数料 | なし |
| 記入要領・注意事項 |
※氏名欄の訂正は認められません。 |
| 受付窓口 | 市役所別館2階 介護保険課 |
| 郵送での申請 | 可（ただし受付日は申請書の受理日となります） 〒790-8571 松山市二番町四丁目7番地2 介護保険課 |
| FAXでの申請 | 不可 |
| 電子メールでの申請 | 不可 |
| お問い合わせ | 電話 089-948-6885・6924 FAX 089-934-0815 |
| 関連申請書 | 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書のページへ |
申請書様式ダウンロード
介護保険給付費受領委任払い承認申請書＜記入例＞（PDF：311KB）
介護保険給付費受領委任払い時の請求書の取り扱い
請求書様式ダウンロード
※上記以外の様式（例えば請求事業所の所定の様式）であっても受付可能ですが、記入例にある要領及び内容は必須となりますので、ご留意ください。
＜ご留意いただきたい点＞～請求書に記入する金額～
複数の福祉用具を購入した場合、請求書に記入する金額は以下のように算出されますので、あらかじめ留意ください。
給付対象金額 |
1割分 |
9割分 |
|
|---|---|---|---|
浴槽手すり |
13，594円 |
1，360円 |
12，234円 |
シャワーチェア |
12，124円 |
1，213円 |
10，911円 |
合計 |
25，718円 | 2，573円 |
23，145円 |
上記のように、それぞれの商品の購入金額の9割分を合計したものが、請求金額となります。
×全ての合計金額（25，718円）の9割分（23，146円）を記入しないように注意してください。
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ
お問い合わせ
介護保険課 介護給付担当
〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7-2 別館2階
電話：089-948-6885・6924 FAX：089-934-0815
E-mail：kaigo@city.matsuyama.ehime.jp