居宅介護サービス費等の支給申請書(償還払)
更新日:2024年6月7日
【お知らせ】マイナンバ―(個人番号)利用開始に伴い申請方法が変わりました。
平成28年1月から居宅介護サービス費等の支給申請では、マイナンバ―(個人番号)利用開始に伴い申請方法を変更いたしました。
従来の申請に加え、代理権の確認・マイナンバ―の記入・マイナンバ―の確認・窓口に来られた方の身元確認が必要になります。
詳しくは下記をご覧ください。
松山市介護保険給付におけるマイナンバー(個人番号)の取扱いについて(PDF:163KB)
また、介護保険分野におけるマイナンバー(個人番号)の取扱いについては、こちらをご覧ください。ご理解よろしくお願いいたします。
あらまし
申請用紙名 | 居宅介護サービス費等の支給申請書(償還払) |
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概要 | 居宅介護サービス費等の支給申請(償還払)をするときに提出するものです。
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申請期間 | |
時効 | 領収日から2年を経過すると時効により申請できなくなります |
代理の可否 | 可 |
持参するもの |
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必要書類 |
|
手数料 | なし |
記入要領・注意事項 | 受取金融機関を被保険者(利用者)本人以外の口座にする場合は委任状への記入が必要です。 |
受付窓口 | 市役所別館2階 介護保険課 |
郵送での申請 | 不可 |
FAXでの申請 | 不可 |
電子メールでの申請 | 不可 |
お問い合わせ | 電話 089-948-6885・6924 FAX 089-934-0815 |
申請書様式ダウンロード
居宅介護サービス費等の支給申請書(償還払)(PDF:161KB)
居宅介護サービス費等の支給申請書(償還払)(ワード:69KB)
居宅介護サービス費等の支給申請書(償還払)【記入例】(PDF:206KB)
サービス提供証明書
※下記以外のサービス提供証明書が必要な場合は、お問い合わせください
総合事業(訪問型サービス・通所型サービス・その他の生活支援サービス)(ワード:167KB)
総合事業(訪問型サービス・通所型サービス・その他の生活支援サービス)(PDF:255KB)
介護老人保健施設における短期入所療養介護(ワード:142KB)
介護老人保健施設における短期入所療養介護(PDF:231KB)
介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護(ワード:142KB)
介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護(PDF:233KB)
病院・診療所における介護予防短期入所療養介護(ワード:169KB)
病院・診療所における介護予防短期入所療養介護(PDF:247KB)
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(ワード:146KB)
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント(PDF:206KB)
同一月に複数のご申請をされる場合のお願い事項
同一月に複数のご申請をされる場合、各々のお振込み口座は1つに統一していただくようお願い致します。
(同一月に複数口座へのお振込みは致しかねます。)
異なる口座への振り込みを希望される場合は、誠にお手数ですが、月を変えてご申請いただきますようお願いいたします。
参考
指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第37号)
(保険給付の請求のための証明書の交付)
第21条 指定訪問介護事業者は、法定代理受領サービスに該当しない指定訪問介護に係る利用料の支払いを受けた場合は、提供した指定訪問介護の内容、費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を利用者に対して交付しなければならない。
指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第38号)
(保険給付の請求のための証明書の交付)
第11条 指定居宅介護支援事業者は、提供した指定居宅介護支援について前条第1項の利用料の支払を受けた場合は、当該利用料の額等を記載した指定居宅介護支援提供証明書を利用者に対して交付しなければならない。
※他の居宅サービス及び施設サービスの場合も同様の取り扱いとなります。
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お問い合わせ
介護保険課 介護給付担当
〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7-2 別館2階
電話:089-948-6885・6924 FAX:089-934-0815
E-mail:kaigo@city.matsuyama.ehime.jp
