居宅介護サービス費等の支給申請書（償還払）

居宅介護サービス費等の支給申請書（償還払）

居宅介護サービス費等の支給申請（償還払）をするときに提出するものです。
　一般的に介護サービスを利用する場合は、利用料の1割（一定以上所得者は2割または3割）を負担してサービスの提供を受けますが、下記の場合については、利用者が一旦全額(10割）負担しなければならず、その後、9割（一定以上所得者は7割または8割）の払い戻しを受けるための申請が必要となります。これを償還払いといいます。

1. 「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書」又は「介護予防（居宅）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書」をあらかじめ市へ提出していなかった場合
2. サービスを受ける際に被保険者証を提示できない場合
3. 介護保険料の滞納によりサービス利用時の償還払い化が義務づけられている場合
   　（被保険者証に「支払方法変更」の記載があります）

給付関連の申請受付・振込スケジュールについては、こちらをご覧ください。

• 受取金融機関の口座情報
• マイナンバ―利用開始に伴い申請時の持参するものが変更になっています。＊詳しくはこちらをご覧ください（このページの上部にリンク）

• 介護保険居宅介護サービス費等の支給申請書
  ※サービス提供月ごとの提出が必要です
  ※同月内に要介護・要支援と分かれている場合には、それぞれの区分のサービスごとの提出が必要です
• 領収証（原本）　※確認後、返却します
  ※利用者氏名とサービス給付月が記載されているのもの
  　（サービス給付月が複数にわたる場合は、各月の明細がわかるもの）
  ※サービス利用にかかった費用の10割分の領収証が必要です
  ※発行者の社名・印がないもの、また単にサービス費を指定事業所の口座に振り込んだことを証明した書面は領収証として受付できません
• サービス提供証明書
  ※利用者からサービス費用全額（10割分）を領収した際に、サービス内容を証明する書類として、事業者が利用者に対して交付するものです
  ※サービス事業者ごとに必要です（作成単位はサービス提供月ごと）
  ※証明のために事業所の代表印の押印が必要です
• 被保険者（利用者）が死亡し、相続人が申請する場合、戸籍謄本等が必要な場合があります

受取金融機関を被保険者（利用者）本人以外の口座にする場合は委任状への記入が必要です。
被保険者（利用者）が死亡し、相続人が申請する場合、念書の記入が必要です。
記入要領については、記入例をご覧ください。

市役所別館2階　介護保険課
※各支所では受付ができませんので、あらかじめご了承ください