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地域連携薬局認定申請書

更新日:2021年7月30日

松山市内で地域連携薬局の認定を受けようとする場合の申請様式です。

  • 様式はダウンロードして利用できます。
  • 様式は医事薬事課にも用意しています。
  • 申請については事前にご相談ください。
地域連携薬局認定申請書

受付時間

毎週月曜日から金曜日まで  8時30分から17時15分まで 
(注釈)祝日、年末年始を除く。

提出時期

事前申請

添付書類

1 認定基準適合表
 別紙については、添付書類のひながたを参考に作成してください。
2 精神の機能の障害に関する医師の診断書※
※申請者(申請者が法人であるときは、薬事に関する業務に責任を有する役員)が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合は、当該申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書

記載上の注意点

1 所在地がビルの場合、ビル名及び店舗のある階数を明記すること
2 添付書類の個人情報にあたる部分については、マスキングすること

手数料

11,300円(現金)

受付窓口

松山市保健所 1階 医事薬事課 医薬指導担当
(電話:089-911-1805  ファクス:089-923-6618)

郵送での申請

不可

様式ダウンロード

お問い合わせ

医事薬事課
〒790-0813 愛媛県松山市萱町六丁目30-5 松山市保健所 1階
電話:089-911-1805
FAX:089-923-6618
E-mail:ijiyakuji@city.matsuyama.ehime.jp

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松山市役所

〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7番地2
電話:089-948-6688(代表)
[開庁時間] 平日午前8時30分から午後5時まで(土日・祝日・年末年始を除く)
 ※施設・部署によっては異なる場合があります
[コールセンター(午前8時〜午後7時)] 電話:089-946-4894 ファクス:089-947-4894
※(1月1〜3日は休み)
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