変更届書(医療機器販売業・貸与業)

更新日:2022年7月12日

変更届書(医療機器販売業・貸与業)
申請書用紙名 変更届書(医療機器販売業・貸与業)
概要 許可又は届出事項を変更したときの届出様式です。

申請期間

変更したときから、30日以内
受付時間:毎週月曜日から金曜日まで8時30分から17時15分まで
(注釈)祝日、年末年始を除く

代理の可否 不可

持参するもの

本人であることを確認するための書類

添付書類

1 開設者の氏名及び住所の変更

  • 個人で開設されている場合は変更の内容がわかる戸籍抄本(原本)
  • 法人で開設されている場合は変更の内容がわかる登記事項証明書(原本)

  ※管理医療機器の場合は写しを添付
2 構造設備の主要部分の変更

  • 変更前後の図面
  • 保管庫の立面図

3 責任役員の変更

  • 登記事項証明書(原本)(※管理医療機器の場合は写しを添付)
  • 組織規定図(※管理医療機器の場合は不要)

4 医療機器営業所管理者の変更

  • 資格証の写し(原本提示)(※管理医療機器の場合は原本提示不要)
  • 雇用契約書の写し(原本提示)又は雇用関係(勤務状況)証書(※管理医療機器の場合は不要)

5 医療機器営業所管理者の住所変更 
6 医療機器営業所管理者の氏名変更

  • 戸籍抄本の提示など変更内容が分かるものの確認

7 営業所名称の変更

手数料 なし
記載要領・注意事項
  • 高度管理医療機器等販売業・貸与業、管理医療機器販売業・貸与業の変更時に使用できます。
  • 様式はダウンロードして利用できます。
  • 様式は医事薬事課にも用意しています。

受付窓口

松山市保健所 医事薬事課(松山市保健所1階)

郵送での申請

可(事前に確認お願いします。) 〒790-0813 松山市萱町六丁目30番地5 松山市保健所 医事薬事課
FAXでの申請 可(事前に確認お願いします。) FAX番号 089-923-6618
電子メールでの申請 可(事前に確認お願いします。) メールアドレス  ijiyakuji@city.matsuyama.ehime.jp
オンライン申請 不可
お問い合わせ 松山市保健所 医事薬事課 電話 089-911-1805

様式ダウンロード

記載例

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お問い合わせ

医事薬事課
〒790-0813 愛媛県松山市萱町六丁目30-5 松山市保健所 1階
電話:089-911-1805
FAX:089-923-6618
E-mail:ijiyakuji@city.matsuyama.ehime.jp

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