専門医療機関連携薬局認定申請書

更新日:2021年11月24日

専門医療機関連携薬局認定申請書
申請書用紙名 専門医療機関連携薬局認定申請書
概要 松山市内で専門医療機関連携薬局認定を受けるための申請様式です。
申請期間

事前申請
受付時間:毎週月曜日から金曜日まで8時30分から17時15分まで
(注釈)祝日、年末年始を除く

代理の可否 不可
持参するもの 本人であることを確認するための書類
添付書類

1 認定基準適合表

別紙については、添付書類のひながたを参考に作成してください。

2 精神の機能の障害に関する医師の診断書※

※申請者(申請者が法人であるときは、薬事に関する業務に責任を有する役員)が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合は、当該申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書

手数料 11,300円(現金)
記載要領・注意事項
  • 様式はダウンロードして利用できます。
  • 様式は医事薬事課にも用意しています。
  • 申請については事前にご相談ください。
受付窓口 松山市保健所 医事薬事課(松山市保健所1階)
郵送での申請 不可
FAXでの申請 不可
電子メールでの申請 不可 
オンライン申請 不可
お問い合わせ 松山市保健所 医事薬事課 電話 089-911-1805

様式ダウンロード

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お問い合わせ

医事薬事課
〒790-0813 愛媛県松山市萱町六丁目30-5 松山市保健所 1階
電話:089-911-1805
FAX:089-923-6618
E-mail:ijiyakuji@city.matsuyama.ehime.jp

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