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店舗販売業許可申請書

更新日:2020年2月3日

松山市内で店舗販売業の許可を受けようとする場合の申請様式です。

  • 様式はダウンロードして利用できます。
  • 様式は医事薬事課にも用意しています。
  • 申請については事前にご相談ください。
店舗販売業許可申請書

受付時間

毎週月曜日から金曜日まで 8時30分から17時15分まで
(注釈)祝日、年末年始を除く。

提出時期 事前申請
添付書類

1 店舗の平面図

  • 平面図の縮尺は1/25〜1/100程度
  • 平面図には寸法を記入すること
  • 情報提供を行うための設備の場所を明記すること
  • 図面に医薬品、医薬部外品、化粧品、医療機器、雑品等の陳列保管場所を明記すること。

※要指導医薬品、第一類医薬品、指定第二類医薬品を陳列する場合は、陳列場所を明記し、情報提供を行う設備からの距離を明記すること

  • 施錠のある陳列・保管設備については立面図を添付すること
  • 開店時の外観予定図を添付すること

2 法人の場合は登記事項証明書(原本)
3 法人の場合は業務を行う役員の範囲を定める組織規定図
4 申請者に係る医師の診断書(法人の場合はその業務を行う役員に係る医師の診断書)(原本)
5 管理者の雇用契約書の写し(原本提示)又は雇用関係(勤務関係)を証する書類(管理者以外で従事する薬剤師・登録販売者がある場合も同様)
6 薬剤師免許証・販売従事登録証(原本提示)
7 販売、授与する医薬品の区分
8 特定販売を行う場合、次の事項を記載した書類

  • 特定販売を行うための通信手段
  • 特定販売で取扱う医薬品の区分
  • 特定販売を行うことについての広告の名称が、店舗名称と異なる場合は、その名称
  • 特定販売のみを行う時間がある場合は、その時間
  • インターネットを利用して特定販売を行う場合は、主たるホームページのアドレスと、インターネット広告の構成の概要
  • 特定販売の実施方法に関する適切な監督を行うために必要な設備の概要

9 店舗にて併せ行う他業務の種類
  ※7〜9は別記第1号参照
10 付近の見取り図
11 その他必要と認める書類

記載上の注意点

1 所在地がビルの場合、ビル名及び店舗のある階数を明記すること
2 申請者が法人の場合、申請書の印は、登録された代表者印を押印すること
3 組織規定図に記載されている各役員の担当業務を氏名の横に記載すること
4 欠格条項欄には、該当がない場合は「なし」又は「全員なし」と記載すること
5 備考欄への記載

  • 省略する書類がある際は、備考欄に記載すること
  • 冷暗貯蔵する医薬品を取扱わない場合、その旨を記載すること
  • 許可希望日がある場合、備考欄に記載すること

  例)有効期限の開始日:〇年〇月〇日許可希望

手数料 30,300円(現金)
受付窓口

松山市保健所 1階 医事薬事課 医薬指導担当
(電話:089-911-1805、FAX:089-923-6618)

郵送での申請 不可

その他必要と認める書類

  • 体制省令で定められている指針及び手順書
  • 店舗情報を記載した掲示物           等

様式ダウンロード

記載例

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お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
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お問い合わせ

医事薬事課
〒790-0813 愛媛県松山市萱町六丁目30-5 松山市保健所 1階
電話:089-911-1805
FAX:089-923-6618
E-mail:ijiyakuji@city.matsuyama.ehime.jp

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松山市役所

〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7番地2
電話:089-948-6688(代表)
[開庁時間] 平日午前8時30分から午後5時まで(土日・祝日・年末年始を除く)
 ※施設・部署によっては異なる場合があります
[コールセンター(午前8時〜午後9時)] 電話:089-946-4894 ファクス:089-947-4894
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