高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書

事前申請
受付時間：毎週月曜日から金曜日まで8時30分から17時15分まで
（注釈）祝日、年末年始を除く

1．営業所の平面図

• 保管設備等については立面図を添付すること

2．法人の場合は登記事項証明書
3．法人の場合は責任役員の範囲を定める組織規定図
4．管理者の雇用契約書の写し（原本の提示）又は雇用関係（勤務状況）証書
5．管理者の資格を証する書類（原本の提示、証明書については添付）
6．付近の見取り図
7．その他必要と認める書類
　
（記載上の注意点）
1．所在地がビルの場合、ビル名及び店舗のある階数を明示すること

3．欠格条項欄には、該当がない場合は「なし」又は「全員なし」と記載すること
4．省略する添付書類等がある場合は、備考欄に記載すること
5．備考欄への記載（重要事項）

• 取り扱う医療機器によって、「高度」、「コンタクト」又は「単体プログラム」を記入すること
• 許可希望日がある場合、記載すること

例）有効期限の開始日：〇年〇月〇日許可希望

• 様式はダウンロードして利用できます。
• 様式は医事薬事課にも用意しています。
• 申請については事前にご相談ください。

不可

可
https://apply.e-tumo.jp/city-matsuyama-ehime-u/offer/offerList_detail?tempSeq=5289（外部サイト）