高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書

更新日:2021年11月24日

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書
申請書用紙名 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書
概要 松山市内で高度管理医療機器等販売業・貸与業の許可を受けようとする場合の申請様式です。

申請期間

事前申請
受付時間:毎週月曜日から金曜日まで8時30分から17時15分まで
(注釈)祝日、年末年始を除く

代理の可否 不可
持参するもの 本人であることを確認するための書類

添付書類

1.営業所の平面図

  • 保管設備等については立面図を添付すること

2.法人の場合は登記事項証明書
3.法人の場合は責任役員の範囲を定める組織規定図
4.管理者の雇用契約書の写し(原本の提示)又は雇用関係(勤務状況)証書
5.管理者の資格を証する書類(原本の提示、証明書については添付)
6.付近の見取り図
7.その他必要と認める書類
 
(記載上の注意点)
1.所在地がビルの場合、ビル名及び店舗のある階数を明示すること

2.管理医療機器販売・貸与する場合は兼業欄に記載すること

3.欠格条項欄には、該当がない場合は「なし」又は「全員なし」と記載すること
4.省略する添付書類等がある場合は、備考欄に記載すること
5.備考欄への記載(重要事項)

  • 取り扱う医療機器によって、「高度」、「コンタクト」又は「単体プログラム」を記入すること
  • 許可希望日がある場合、記載すること

例)有効期限の開始日:〇年〇月〇日許可希望

手数料

30,300円(現金)
記載要領・注意事項
  • 様式はダウンロードして利用できます。
  • 様式は医事薬事課にも用意しています。
  • 申請については事前にご相談ください。

受付窓口

松山市保健所 医事薬事課(松山市保健所1階)

郵送での申請

不可

FAXでの申請 不可
電子メールでの申請 不可
オンライン申請 不可
お問い合わせ 松山市保健所 医事薬事課 電話 089-911-1805

様式ダウンロード

記載例

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お問い合わせ

医事薬事課
〒790-0813 愛媛県松山市萱町六丁目30-5 松山市保健所 1階
電話:089-911-1805
FAX:089-923-6618
E-mail:ijiyakuji@city.matsuyama.ehime.jp

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