このページの先頭です
一人でも多くの人を笑顔に 幸せ実感都市 まつやま
サイトメニューここから
このページの本文へ移動
文字拡大 大 中 小 配色変更 青色背景に文字が黄色 黄色背景に文字が黒色 黒色背景に文字が黄色 音声読み上げ Multilingual モバイル サイトマップ

  • くらしの情報
  • 市政情報
  • 施設案内
  • 観光・イベント


本文ここから

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書

更新日:2020年2月3日

高度管理医療機器等を販売又は貸与する場合の申請様式です。

  • 様式はダウンロードして利用できます。
  • 様式は医事薬事課にも用意しています。
  • 申請については事前にご相談ください。
高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書
受付時間

毎週月曜日から金曜日まで 8時30分から17時15分まで
(注釈)祝日、年末年始を除く。

提出時期

事前申請

添付書類

1.営業所の平面図

  • 保管設備等については立面図を添付すること

2.法人の場合は登記事項証明書
3.法人の場合は業務を行う役員の範囲を定める組織規定図
4.申請者に係る医師の診断書(法人の場合はその業務を行う役員に係る医師の診断書)
5.管理者の雇用契約書の写し(原本の提示)又は雇用関係(勤務状況)証書
6.管理者の資格を証する書類(原本の提示、証明書については添付)
7.付近の見取り図
8.その他必要と認める書類

記載上の注意点

1.所在地がビルの場合、ビル名及び店舗のある階数を明示すること
2.申請者が法人の場合、印は、登録された代表者印を押すこと
3.管理医療機器販売・貸与する場合は兼業欄に記載すること
4.欠格条項欄には、該当がない場合は「なし」又は「全員なし」と記載すること
5.省略する添付書類等がある場合は、備考欄に記載すること
6.備考欄への記載(重要事項)

  • 取り扱う医療機器によって、「高度」、「コンタクト」又は「単体プログラム」を記入すること
  • 許可希望日がある場合、記載すること

例)有効期限の開始日:〇年〇月〇日許可希望

手数料
30,300円(現金)
受付窓口
松山市保健所 1階 医事薬事課 医薬指導担当
(電話:089-911-1805  ファクス:089-923-6618)
郵送での申請

不可

様式ダウンロード

記載例

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DC (新規ウインドウで開きます。)Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

お問い合わせ

医事薬事課
〒790-0813 愛媛県松山市萱町六丁目30-5 松山市保健所 1階
電話:089-911-1805
FAX:089-923-6618
E-mail:ijiyakuji@city.matsuyama.ehime.jp

この情報はお役に立ちましたか?

お寄せいただいた評価はサイト運営の参考といたします。
この情報は皆さまのお役に立ちましたか?4点満点で評価してください。

点数:

自由意見


本文ここまで



このページのトップに戻る

松山市役所

〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7番地2
電話:089-948-6688(代表)
[開庁時間] 平日午前8時30分から午後5時まで(土日・祝日・年末年始を除く)
 ※施設・部署によっては異なる場合があります
[コールセンター(午前8時〜午後9時)] 電話:089-946-4894 ファクス:089-947-4894
Copyright © Matsuyama City All rights reserved.