専門医療機関連携薬局認定更新申請書

有効期間終了までに（1月前を目途に申請してください）
受付時間：毎週月曜日から金曜日まで8時30分から17時15分まで
（注釈）祝日、年末年始を除く

1 認定証
2 認定基準適合表
【添付書類の省略について】
前回申請時に提出した書類で変更がないものについて、当該申請書の備考欄にその旨を記載することで添付を省略することができます。（例：「適合表1,2,5,6,8の添付書類については前回申請時から変更ないため省略」）
また、添付を省略する場合は、適合表の「別紙（　）のとおり」欄に斜線を引いてください。
ただし、以下の書類は省略できません。
【添付を省略できない書類】
・がん治療に係る医療機関に勤務する薬剤師等に関して報告及び連絡した際の資料の写し
・薬剤師一覧
・がんに係る専門性の認定を受けたことを証する書類の写し
・がんに係る専門的な内容の研修の実施計画書の写し
・地域の他の薬局に対するがんに係る専門的な内容の研修の実施計画書の写し
・地域の他の医療提供施設に対するがんに係る医薬品の適正使用に関する情報提供を行った内容の写し
3 精神の機能の障害に関する医師の診断書※
※申請者（申請者が法人であるときは、薬事に関する業務に責任を有する役員）が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合は、当該申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書

• 様式はダウンロードして利用できます。
• 様式は医事薬事課にも用意しています。
• 申請については事前にご相談ください。

可
・事前確認フォーム
https://apply.e-tumo.jp/city-matsuyama-ehime-u/offer/offerList_detail?tempSeq=1850（外部サイト）
・申請フォーム
https://apply.e-tumo.jp/city-matsuyama-ehime-u/offer/offerList_detail?tempSeq=5289（外部サイト）