高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書

更新日:2021年11月24日

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書
申請書用紙名 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書
概要 高度管理医療機器等販売業・貸与業の許可を更新しようとするための申請様式です。

申請期間

有効期間終了までに(1月前を目途に申請してください)
受付時間:毎週月曜日から金曜日まで8時30分から17時15分まで
(注釈)祝日、年末年始を除く

代理の可否 不可
持参するもの 本人であることを確認するための書類

添付書類

  • 許可証
  • 営業所の平面図
(記載上の注意点)

1.管理医療機器販売・貸与する場合は兼業欄に記載すること。
2.欠格条項欄には、該当がない場合は「なし」又は「全員なし」と記載すること。
3.備考欄への記載(重要事項)

  • 取り扱う医療機器によって、「高度」、「単体プログラム」又は「コンタクト」を記入すること。

手数料

12,000円(現金)
記載要領・注意事項
  • 様式はダウンロードして利用できます。
  • 様式は医事薬事課にも用意しています。

受付窓口

松山市保健所 医事薬事課(松山市保健所1階)

郵送での申請

不可
FAXでの申請

不可

電子メールでの申請

不可

オンライン申請

不可

お問い合わせ 松山市保健所 医事薬事課 電話 089-911-1805

様式ダウンロード

記載例

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お問い合わせ

医事薬事課
〒790-0813 愛媛県松山市萱町六丁目30-5 松山市保健所 1階
電話:089-911-1805
FAX:089-923-6618
E-mail:ijiyakuji@city.matsuyama.ehime.jp

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