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変更届書(薬局・医薬品販売業)

更新日:2017年10月16日

変更届書について

許可又は届出事項を変更したときの届出様式です。

  • 薬局開設、医薬品販売業、(特例販売業、店舗販売業)の変更時に使用できます。
  • 様式はダウンロードして利用できます。
  • 様式は医事薬事課にも用意しています。
  • 事前届出事後届出があります。変更事項がどちらに該当するのか、下記の表にて確認してください。
変更届書
受付時間

毎週月曜日から金曜日まで、8時30分から17時15分まで
(注釈)祝祭日、年末年始を除く

事前届出
(変更前に届出)

  1. 薬局・店舗販売業の名称を変更
  2. 相談時及び緊急時の電話番号、その他連絡先の変更
  3. 特定販売の実施の有無の変更
  4. 特定販売を行う際に使用する通信手段
  5. 特定販売で取扱う医薬品の区分の変更
  6. 特定販売を行う時間
  7. 特定販売を行うことについてインターネットを利用して広告する場合、主たるホームページのアドレス
  8. 都道府県知事等が特定販売の実施方法に関する適切な監督を行うために必要な設備の概要
  9. 健康サポート薬局である旨
  10. 薬剤師不在時間の有・無

事後届出
(変更後30日以内に届出)

1 開設者の氏名又は住所の変更
  個人の場合 変更の内容がわかる戸籍抄本(原本)
   法人の場合 変更の内容がわかる登記事項証明書(原本)
2 薬事業務を行う役員の変更
  役員の変更内容がわかる登記事項証明書(原本)
   新しく薬事業務を行う役員の診断書
   組織規定図 
4 構造設備の主要部分の変更
  設備の概要図(変更前・後)
5 管理者氏名、住所又は週当たりの勤務時間の変更
  資格証の写し(原本提示)
   雇用関係契約書の写し(原本提示)又は雇用関係(勤務状況)証書
6 管理者以外の薬剤師氏名又は週当たりの勤務時間の変更
  資格証の写し(原本提示)
   雇用関係契約書の写し(原本提示)又は雇用関係(勤務状況)証書
7 薬局・店舗販売業の営業時間の変更
8 薬局・店舗販売業で併せ行う他業務の種類
9 販売・授与する医薬品の区分

受付窓口

松山市保健所 1階 医事薬事課 医薬指導担当
(電話:089-911-1805、FAX:089-923-6618)

郵送での申請

変更届書

様式ダウンロード

記載例

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お問い合わせ

医事薬事課
〒790-0813 愛媛県松山市萱町六丁目30-5 松山市保健所 1階
電話:089-911-1805
FAX:089-923-6618
E-mail:ijiyakuji@city.matsuyama.ehime.jp

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松山市役所

〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7番地2
電話:089-948-6688(代表・24時間対応)
[開庁時間] 平日午前8時30分から午後5時まで(土日・祝日・年末年始を除く)
 ※施設・部署によっては異なる場合があります
[コールセンター(午前8時〜午後9時)] 電話:089-946-4894 ファクス:089-947-4894
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