変更届書(薬局・医薬品販売業)

更新日:2021年11月24日

変更届書(薬局・医薬品販売業)
申請書用紙名 変更届書
概要 許可又は届出事項を変更したときの届出様式です。
申請期間

事前届出事後届出があります。変更事項がどちらに該当するのか、下記にて確認してください。
受付時間:毎週月曜日から金曜日まで8時30分から17時15分まで
(注釈)祝日、年末年始を除く

代理の可否 不可
持参するもの 本人であることを確認するための書類
添付文書等 事前届出(変更前に届出)

1.薬局・店舗販売業の名称
2.相談時及び緊急時の電話番号、その他連絡先
3.特定販売の実施の有無の変更
4.特定販売を行う際に使用する通信手段
5.特定販売で取扱う医薬品の区分
6.特定販売を行う時間
7.インターネットを利用して特定販売を行う場合、主たるホームページのアドレス
8.都道府県知事等が特定販売の実施方法に関する適切な監督を行うために必要な設備の概要

  • *上記3~8の事項の添付文書は別記第4号参照してください。

9.健康サポート薬局である旨の表示の有無
10.薬剤師不在時間の有無
事後届出(変更後30日以内)
1.開設者の氏名又は住所

  • 個人で開設されている場合は変更の内容がわかる戸籍抄本(原本)
  • 法人で開設されている場合は変更の内容がわかる登記事項証明書(原本)

2.責任役員

  • 登記事項証明書(原本)
  • 組織規定図

3.構造設備の主要部分

  • 変更前後の図面

4.管理者、その他従事者

  • 雇用契約書の写し(原本提示)又は雇用関係(勤務状況)証書

5.管理者、その他従事者の氏名

  • 戸籍抄本の提示など変更内容が分かるものの確認

6.管理者の住所
7.管理者、その他従事者の週当たりの勤務時間

  • 雇用契約書の写し(原本提示)又は雇用関係(勤務状況)証書

8.薬局・店舗販売業の営業時間
9.薬局・店舗販売業で併せ行う他業務の種類

10.販売・授与する医薬品の区分の変更
手数料

なし

記載要領・注意事項
  • 薬局開設、医薬品販売業(特例販売業、店舗販売業)の変更時に使用できます。
  • 様式はダウンロードして利用できます。
  • 様式は医事薬事課にも用意しています。
受付窓口 松山市保健所 医事薬事課(松山市保健所1階)
郵送での申請 可(事前に確認お願いします。) 〒790-0813 松山市萱町六丁目30番地5 松山市保健所 医事薬事課
FAXでの申請 可(事前に確認お願いします。) FAX番号 089-923-6618
電子メールでの申請

可(事前に確認お願いします。) メールアドレス ijiyakuji@city.matsuyama.ehime.jp

オンライン申請 不可
お問い合わせ 松山市保健所 医事薬事課  電話 089-911-1805

様式ダウンロード

記載例

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DC (新規ウインドウで開きます。)Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

お問い合わせ

医事薬事課
〒790-0813 愛媛県松山市萱町六丁目30-5 松山市保健所 1階
電話:089-911-1805
FAX:089-923-6618
E-mail:ijiyakuji@city.matsuyama.ehime.jp

本文ここまで