診療所開設届出（個人開設）
更新日：2024年5月14日
診療所開設届出書（様式第15号の1）
| 申請用紙名 | 診療所開設届出書（様式第15号の1） |
|---|---|
| 概要 | 医師又は歯科医師個人が診療所を開設した場合の届出様式です。 |
| 申請期間 | 開設後10日以内 |
| 代理の可否 | 不可 ※ただし、移転や継承による開設の場合は代理でも可 |
| 持参するもの | 届出書、下記添付書類、医師又は歯科医師の免許証の原本、管理者の臨床研修修了登録証の原本 |
| 添付書類 | 1.敷地周辺の見取図 2.敷地・建物の平面図 3.その医療機関で勤務する全ての医師又は歯科医師の免許証の写し ※窓口にて原本照合をしますので、免許証の原本を持参してください。 4.開設者の臨床研修修了登録証(医師は平成16年4月1日以降免許取得者、歯科医師は平成18年4月1日以降免許取得者） ※窓口にて原本照合をしますので、臨床研修等終了証の原本を持参してください。 5.その医療機関で勤務する全ての医師又は歯科医師の履歴書 6.開設者以外の、その医療機関で勤務する全ての医師又は歯科医師の勤務確約書 7.病床がある場合は、病室数・病床数・病床種別・定員・面積等を記載した資料 8.歯科技工室がある場合は、歯科技工室の構造設備の概要 9.その他保健所長が必要と認める書類 |
| 手数料 | 不要 |
| 記載要領・注意事項 | 申請については事前にご相談ください。 |
| 受付窓口 | 松山市保健所 医事薬事課 医薬指導担当 |
| 郵送での申請 | 不可 |
| FAXでの申請 | 不可 |
| 電子メールでの申請 | 不可 |
| オンライン申請 | 不可 |
| お問い合わせ | 医事薬事課 電話 089-911-1865 |
診療所開設届出書（様式第15号の1）（記載例）（PDF：209KB）
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