診療用エックス線装置設置(廃止・変更)届出書

更新日：2024年9月30日

診療用エックス線装置設置(廃止・変更)届出書（様式第6号）

診療用エックス線装置設置（廃止・変更）届出
申請用紙名	診療用エックス線装置設置（廃止・変更）届出書（様式第6号）
概要	診療用エックス線装置を設置した際、装置の変更や廃止をした際に提出いただくものです。
申請期間	設置（変更・廃止）後10日以内
代理の可否	可（代理申請の場合は、委任状が必要です）
持参するもの	届出書、下記添付書類
添付書類 (装置の廃止のみの場合不要）	1.敷地の平面図 2.管理区域を明示した平面図(隣接部、上下階を含む）。 3.エックス線診察室の詳細図 4.線量測定結果の写し 5.エックス線装置の一覧表 6.その他保健所長が必要と認める書類・エックス線しゃへい計算表（設置・変更した装置ごとに計算結果が必要） ※エックス線診療室の詳細図には、隣接する部屋の用途及び管理区域の標識、使用中の表示、注意事項の掲示した位置を明示してください。 ※線量測定結果の写しには、測定点が明示された平面図及び断面図を添付してください。
手数料	不要
記載要領・注意事項	届出者は医療機関の管理者である医師又は歯科医師（個人）です。住所・氏名は管理者個人の住所・氏名を記載してください。
受付窓口	松山市保健所　医事薬事課　医薬指導担当
郵送での申請	可〒790-0813　松山市萱町六丁目30-5　松山市保健所　医事薬事課　医薬指導担当
FAXでの申請	不可
電子メールでの申請	不可
オンライン申請	可 https://apply.e-tumo.jp/city-matsuyama-ehime-u/offer/offerList_detail?tempSeq=5290（外部サイト）
お問い合わせ	医事薬事課　電話 089-911-1865