診療用エックス線装置設置(廃止・変更)届出書
更新日：2023年5月3日
診療用エックス線装置設置(廃止・変更)届出書（様式第6号）
| 申請用紙名 | 診療用エックス線装置設置（廃止・変更）届出書（様式第6号） |
|---|---|
| 概要 | 診療用エックス線装置を設置した際、装置の変更や廃止をした際に提出いただくものです。 |
| 申請期間 | 設置（変更・廃止）後10日以内 |
| 代理の可否 | 可 |
| 持参するもの | 届出書、下記添付書類 |
| 添付書類 (装置の廃止のみの場合不要） |
1.敷地の平面図 2.管理区域を明示した平面図(隣接部、上下階を含む）。 3.エックス線診察室の詳細図 4.線量測定結果の写し 5.エックス線装置の一覧表 6.その他保健所長が必要と認める書類 ・エックス線しゃへい計算表（設置・変更した装置ごとに計算結果が必要） ※エックス線診療室の詳細図には、隣接する部屋の用途及び管理区域の標識、使用中の表示、注意事項の掲示した位置を明示してください。 ※線量測定結果の写しには、測定点が明示された平面図及び断面図を添付してください。 |
| 手数料 | 不要 |
| 記載要領・注意事項 | 届出者は医療機関の管理者である医師又は歯科医師（個人）です。住所・氏名は管理者個人の住所・氏名を記載してください。 |
| 受付窓口 | 松山市保健所 医事薬事課 医薬指導担当 |
| 郵送での申請 | 可 〒790-0813 松山市萱町六丁目30-5 松山市保健所 医事薬事課 医薬指導担当 |
| FAXでの申請 | 不可 |
| 電子メールでの申請 | 不可 |
| オンライン申請 | 不可 |
| お問い合わせ | 医事薬事課 電話 089-911-1865 |
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お問い合わせ
医事薬事課
〒790-0813 愛媛県松山市萱町六丁目30-5 松山市保健所 2階
電話：089-911-1804
