診療所（助産所）管理者兼任許可申請

更新日：2024年5月14日

診療所（助産所）管理者兼任許可申請書（様式第5号）

診療所（助産所）管理者兼任許可申請
申請用紙名	診療所（助産所）管理者兼任許可申請書（様式第5号）
概要	診療所又は助産所の管理者が、他の診療所又は助産所の管理者となる場合の許可を受けるための申請です。
申請期間	事前申請
代理の可否	可
持参するもの	申請書、下記添付書類、医師又は歯科医師の免許証や臨床研修修了登録証の原本
添付書類	1.管理者の就任承諾書、履歴書、医師又は歯科医師免許証、助産師免許証、臨床研修修了登録証(医師は平成16年4月1日以降免許取得者、歯科医師は平成18年4月1日以降免許取得者） ※窓口にて原本照合をしますので、免許証、臨床研修修了登録証の原本を持参してください。 2.現に管理する診療所(助産所)の開設者の意見書 3.兼任する施設との距離、所要時間を明記した図面 4.その他保健所長が必要と認める書類認める書類
手数料	不要
記載要領・注意事項	申請については事前にご相談ください。
受付窓口	松山市保健所　医事薬事課　医薬指導担当
郵送での申請	可〒790-0813　松山市萱町六丁目30-5　松山市保健所　医事薬事課　医薬指導担当
FAXでの申請	不可
電子メールでの申請	不可
オンライン申請	不可
お問い合わせ	医事薬事課　電話 089-911-1865