本文ここから

介護老人福祉施設指定申請

更新日：2025年5月13日

各種様式

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。指定申請書（様式第一号（一））（エクセル：43KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。介護老人福祉施設の指定等に係る記載事項（付表第一号（十五））（エクセル：35KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。誓約書（標準様式6）（エクセル：26KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。事業所の平面図（標準様式3）（エクセル：12KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。建築物関連法令協議記録（PDF：57KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。居室面積一覧表（参考様式）（エクセル：30KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。設備・備品等一覧表（標準様式4）（エクセル：13KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。管理者・生活相談員経歴書（参考様式）（ワード：37KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5）（エクセル：11KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）（エクセル：319KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7）（エクセル：10KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。老人福祉法上の届出（養護老人ホーム等届出書）（ワード：15KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。運営規程（参考例）（ワード：23KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。業務管理体制整備届出書（松山市様式第1号）（ワード：161KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。業務管理体制変更届出書（松山市様式第2号）（ワード：75KB）

介護給付費算定に係る届出書等はこちら

＊こちらのページは、事業者向けに限定したものです。PDFファイルが必要な場合は下記までお問い合わせください。

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DC　（新規ウインドウで開きます。）Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

お問い合わせ

指導監査課
〒790-8571　愛媛県松山市二番町四丁目7-2　別館2階
電話：089-948-6968　　　FAX:089-934-1763
E-mail：shidoukansa@city.matsuyama.ehime.jp

本文ここまで