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（介護予防）訪問看護指定申請

更新日：2024年7月24日

各種様式

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。指定申請書（様式第1号）（エクセル：34KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項（付表3）（エクセル：18KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。誓約書（エクセル：851KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。事業所の平面図（参考様式3）（エクセル：25KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。建築物関連法令協議記録（PDF：57KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。管理者経歴書（参考様式2）（ワード：37KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式7）（ワード：27KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）（エクセル：35KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。雇用証明書（参考様式14）（ワード：38KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。雇用確約証明書（参考様式15）（ワード：38KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。収支予算書（参考様式16）（エクセル：44KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。事業計画書（参考様式17）（ワード：39KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。運営規程（参考例）（ワード：21KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。業務管理体制整備届出書（参考様式19）（ワード：20KB）

介護給付費算定に係る届出書等はこちら

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お問い合わせ

指導監査課
〒790-8571　愛媛県松山市二番町四丁目7-2　別館2階
電話：089-948-6968　　　FAX:089-934-1763
E-mail： shidoukansa@city.matsuyama.ehime.jp

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