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（介護予防）小規模多機能型居宅介護指定申請

更新日：2024年10月17日

各種様式

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。指定申請書（様式第二号（一））（エクセル：27KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項（付表第二号（六））（エクセル：33KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。誓約書（標準様式6）（エクセル：25KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。事業所の平面図（標準様式3）（エクセル：12KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。建築物関連法令協議記録（PDF：57KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。居室面積等一覧表（参考様式）（エクセル：30KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。設備・備品等に係る一覧表（標準様式4）（エクセル：13KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。代表者・管理者の経歴書（参考様式）（ワード：40KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。計画作成担当者の経歴書（参考様式）（ワード：39KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5）（エクセル：11KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）（エクセル：218KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。介護支援専門員の氏名及び登録番号（標準様式7）（エクセル：10KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。収支予算書（参考様式）（エクセル：53KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。老人福祉法上の届出（老人デイサービスセンター等設置届）（ワード：15KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。地域密着型サービス事業所設立趣意書（ワード：38KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。運営規程（参考例）（ワード：22KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。業務管理体制整備届出書（松山市様式第1号）（ワード：161KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。業務管理体制変更届出書（松山市様式第2号）（ワード：75KB）

介護給付費算定に係る届出書等はこちら

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お問い合わせ

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〒790-8571　愛媛県松山市二番町四丁目7-2　別館2階
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