指定申請書（様式第2号）（エクセル：28KB）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項（エクセル：14KB）

誓約書（地域密着型（介護予防）サービス事業者・居宅介護支援事業者）（エクセル：596KB）

事業所の平面図（参考様式3）（エクセル：25KB）

建築物関連法令協議記録（PDF：57KB）

設備・備品等に係る一覧表（参考様式5）（ワード：28KB）

管理者の経歴書（参考様式2）（ワード：37KB）

介護・医療連携推進会議の構成員（参考様式11）（ワード：32KB）

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式7）（ワード：27KB）

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）（エクセル：35KB）

雇用証明書（参考様式14）（ワード：38KB）

雇用確約証明書（参考様式15）（ワード：38KB）

収支予算書（参考様式16）（エクセル：44KB）

随時訪問サービスの委託先（他の訪問介護事業所に委託する場合のみ）（参考様式6）（ワード：39KB）

地域密着型サービス事業所設立趣意書（ワード：42KB）

運営規程（参考例）（ワード：22KB）

業務管理体制整備届出書（参考様式19）（ワード：20KB）

介護給付費算定に係る届出書等はこちら

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ