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（介護予防）特定施設入居者生活介護指定申請

更新日：2024年10月17日

各種様式

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。指定申請書（様式第一号（一））（エクセル：43KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項（付表第一号（十二））（エクセル：25KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。誓約書（標準様式6）（エクセル：28KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。事業所の平面図（標準様式3）（エクセル：12KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。建築物関連法令協議記録（PDF：57KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。居室面積一覧表（参考様式）（エクセル：30KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。設備・備品等一覧表（標準様式4）（エクセル：13KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。管理者・生活相談員経歴書（参考様式）（ワード：37KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5）（エクセル：11KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）（エクセル：196KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7）（エクセル：10KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地（標準様式2）（エクセル：13KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。運営規程（参考例）（ワード：25KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。業務管理体制整備届出書（松山市様式第1号）（ワード：161KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。業務管理体制変更届出書（松山市様式第2号）（ワード：75KB）

介護給付費算定に係る届出書等はこちら

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お問い合わせ

指導監査課
〒790-8571　愛媛県松山市二番町四丁目7-2　別館2階
電話：089-948-6968　　　FAX:089-934-1763
E-mail： shidoukansa@city.matsuyama.ehime.jp

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