社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

なし

＜低所得で生計が困難な方＞
　・収入申告書
　・収入額が確認できる書類（源泉徴収票、年金支払通知書等）
　・預貯金通帳等の写し
　※住民票上の同一世帯員全員分を提出してください。

＜生活保護受給者＞

　・介護券の写し

記入要領については、記入例をご覧ください。
※氏名欄の訂正は認められません。

市役所別館2階　介護保険課

＜申請日（受理日）を遡及して取り扱う場合＞
申請は、サービスを利用する社会福祉法人等を通して行っていただきますが、次の場合はやむを得ない場合として介護保険課で受付後、申請日（受理日）を遡及して取り扱いますので、申請時にお申し出ください。

• 閉庁日（土日・祝祭日）付の申請分は、翌開庁日に提出されれば遡及して取り扱います
• 転入してすぐにサービスを利用した場合は、転入日まで遡及して取り扱います　※但し、速やかにご提出ください