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居宅介護サービス費等の支給申請書(償還払)

更新日:2019年5月1日

【お知らせ】マイナンバ―(個人番号)利用開始に伴い申請方法が変わりました。

平成28年1月から居宅介護サービス費等の支給申請では、マイナンバ―(個人番号)利用開始に伴い申請方法を変更いたしました。
従来の申請に加え、代理権の確認・マイナンバ―の記入・マイナンバ―の確認・窓口に来られた方の身元確認が必要になります。
詳しくは下記をご覧ください。

また、介護保険分野におけるマイナンバー(個人番号)制度利用開始に伴う変更点については、こちらをご覧ください。ご理解よろしくお願いいたします。

あらまし

居宅介護サービス費等の支給申請書(償還払)
申請用紙名

居宅介護サービス費等の支給申請書(償還払)

概要

居宅介護サービス費等の支給申請(償還払)をするときに提出するものです。
 一般的に介護サービスを利用する場合は、利用料の1割(一定以上所得者は2割)を負担してサービスの提供を受けますが、下記の場合については、利用者が一旦全額(10割)負担しなければならず、その後、9割(一定以上所得者は8割)の払い戻しを受けるための申請が必要となります。これを償還払いといいます。

  1. 「居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書」又は「介護予防(居宅)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書」をあらかじめ市へ提出していなかった場合
  2. サービスを受ける際に被保険者証を提示できない場合
  3. 介護保険料の滞納によりサービス利用時の償還払い化が義務づけられている場合
     (被保険者証に「支払方法変更」の記載があります)
申請期間

給付関連の申請受付・振込スケジュールについては、こちらをご覧ください。


時効 領収日から2年を経過すると時効により申請できなくなります
代理の可否
持参するもの
必要書類
  • 介護保険居宅介護サービス費等の支給申請書
    ※サービス提供月ごとの提出が必要です
    ※同月内に要介護・要支援と分かれている場合には、それぞれの区分のサービスごとの提出が必要です
  • 領収証(原本) ※確認後、返却します
    ※利用者氏名とサービス給付月が記載されているのもの
     (サービス給付月が複数にわたる場合は、各月の明細がわかるもの)
    ※サービス利用にかかった費用の10割分の領収証が必要です
    ※発行者の社名・印がないもの、また単にサービス費を指定事業所の口座に振り込んだことを証明した書面は領収証として受付できません
  • サービス提供証明書
    ※利用者からサービス費用全額(10割分)を領収した際に、サービス内容を証明する書類として、事業者が利用者に対して交付するものです
    ※サービス事業者ごとに必要です(作成単位はサービス提供月ごと)
    ※証明のために事業所の代表印の押印が必要です
  • 被保険者(利用者)が死亡し、相続人が申請する場合、戸籍謄本等が必要な場合があります
手数料
なし
記入要領・注意事項

受取金融機関を被保険者(利用者)本人以外の口座にする場合は委任状への記入が必要です。
被保険者(利用者)が死亡し、相続人が申請する場合、念書の記入が必要です。
記入要領については、記入例をご覧ください。

※氏名欄の訂正は認められません。
受付窓口

市役所別館2階 介護保険課
※各支所では受付ができませんので、あらかじめご了承ください

郵送での申請
不可
FAXでの申請
不可
電子メールでの申請
不可
お問い合わせ
電話 089-948-6885・6924
FAX 089-934-0815

申請書様式ダウンロード

サービス提供証明書

※下記以外のサービス提供証明書が必要な場合は、お問い合わせください

同一月に複数のご申請をされる場合のお願い事項

同一月に複数のご申請をされる場合、各々のお振込み口座は1つに統一していただくようお願い致します。
(同一月に複数口座へのお振込みは致しかねます。)
異なる口座への振り込みを希望される場合は、誠にお手数ですが、月を変えてご申請いただきますようお願いいたします。

参考

指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第37号)

(保険給付の請求のための証明書の交付)
第21条 指定訪問介護事業者は、法定代理受領サービスに該当しない指定訪問介護に係る利用料の支払いを受けた場合は、提供した指定訪問介護の内容、費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を利用者に対して交付しなければならない。

指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第38号)

(保険給付の請求のための証明書の交付)
第11条 指定居宅介護支援事業者は、提供した指定居宅介護支援について前条第1項の利用料の支払を受けた場合は、当該利用料の額等を記載した指定居宅介護支援提供証明書を利用者に対して交付しなければならない。


※他の居宅サービス及び施設サービスの場合も同様の取り扱いとなります。

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お問い合わせ

介護保険課 介護給付担当
〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7-2 別館2階
電話:089-948-6885・6924  FAX:089-934-0815
E-mail:kaigo@city.matsuyama.ehime.jp

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