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特定負担限度額認定、利用者負担額減額・免除等申請書(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定証)

更新日:2018年6月1日

【お知らせ】マイナンバ―(個人番号)利用開始に伴い申請方法が変わりました。

平成28年1月から特定負担限度額認定、利用者負担額減額・免除等申請では、マイナンバ―(個人番号)利用開始に伴い申請方法を変更いたしました。
従来の申請に加え、代理権の確認・マイナンバ―の記入・マイナンバ―の確認・窓口に来られた方の身元確認が必要になります。
詳しくは下記をご覧ください。

また、介護保険分野におけるマイナンバー(個人番号)制度利用開始に伴う変更点については、こちらをご覧ください。ご理解よろしくお願いいたします。

あらまし

介護保険特定負担限度額認定、利用者負担額減額・免除等申請書(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定証)
申請用紙名

介護保険特定負担限度額認定、利用者負担額減額・免除等申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定証)

概要 介護保険法施行(平成12年4月)前の措置制度のときから継続的に介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)に入所している方について、措置制度のときの負担水準を超えることがないよう負担軽減措置を受けるための申請の際に提出するもの。*詳しくはこちらをご覧ください
申請期間 随時
代理の可否
持参するもの
添付書類
なし
手数料
なし
記入要領・注意事項

記入要領については、記入例をご覧ください。
※氏名欄の訂正は認められません。

受付窓口

市役所別館2階 介護保険課

※各支所では受付ができませんので、あらかじめご了承ください
郵送での申請
可(ただし受付日は申請書の受理日となります)
〒790-8571 松山市二番町四丁目7番地2 介護保険課
FAXでの申請
不可
電子メールでの申請
不可
お問い合わせ
電話 089-948-6885・6924
FAX 089-934-0815

申請書様式ダウンロード

更新申請について

有効期限は毎年7月31日までとなっておりますので、引き続き適用を受けるためには、申請が必要です。※個別のご案内はいたしませんのでご留意ください。

平成29年度 更新申請の受付期間について

平成29年度更新申請については、「介護保険負担限度額認定証」と同様のスケジュールで受け付けます。詳しくは、こちらでご確認ください。

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お問い合わせ

介護保険課 介護給付担当
〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7-2 別館2階
電話:089-948-6885・6924  FAX:089-934-0815
E-mail:kaigo@city.matsuyama.ehime.jp

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松山市役所

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電話:089-948-6688(代表・24時間対応)
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