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高額介護(予防)サービス費等支給申請書

更新日:2019年5月10日

【お知らせ】マイナンバ―(個人番号)利用開始に伴い申請方法が変わりました。

平成28年1月から基準収入額適用申請では、マイナンバ―(個人番号)利用開始に伴い申請方法を変更いたしました。
従来の申請に加え、代理権の確認・マイナンバ―の記入・マイナンバ―の確認・窓口に来られた方の身元確認が必要になります。
詳しくは下記をご覧ください。

また、介護保険分野におけるマイナンバー(個人番号)制度利用開始に伴う変更点については、こちらをご覧ください。ご理解よろしくお願いいたします。

あらまし

介護保険高額介護(予防)サービス費等支給申請書
申請用紙名

介護保険高額介護(予防)サービス費・高額総合事業サービス費支給申請書

申請内容 同じ月に利用したサービスの1割又は2割の利用者負担の合計額(同じ世帯に複数の利用者がいる場合には、世帯合計額)が高額になり、上限額を超えた分の支給申請をするときに提出するもの
申請期間

給付関連の申請受付・振込スケジュールについては、こちらをご覧ください。
該当すると思われる方に対しては、市から高額介護(予防)サービス費等支給申請書を送付しています。


時効 該当月の利用料支払日から2年(高額総合事業サービス費については5年)を経過すると時効により申請ができなくなります
代理の可否
持参するもの
添付書類

添付書類については詳しくはこちらをご覧ください(このページの下部にリンク)

手数料
なし
記入要領

記入要領については、詳しくはこちらをご覧ください(このページの下部にリンク)

受付窓口

市役所別館2階 介護保険課、各支所
※高額介護(予防)サービス費等支給申請書は各支所で受付できます

郵送での申請
可(ただし受付日は申請書の受理日となります)
〒790-8571 松山市二番町四丁目7番地2 介護保険課 介護給付担当
FAXでの申請
不可
電子メールでの申請
不可
お問い合わせ
電話 089-948-6885・6924
FAX 089-934-0815

申請書様式ダウンロード

※申請書記入の際は、うら面を必ずご確認ください。

申請書記入の際の注意事項と必要な添付書類

申請書記入の際は以下のことにご注意ください

  1. 印かんは、朱肉を使用して押印してください。(「スタンプ印」は使用できません。)
  2. 訂正には訂正印が必要です。修正液および修正テープはご利用いただけません。
    また、氏名の訂正はできませんので、その際は、もう一度新しい用紙に書き直してください。

振込先口座別申請方法

振込先口座別の申請書記入箇所及び添付書類は以下のとおりです。
申請書記入例もご参考ください。

申請書記入箇所と添付書類

記入箇所

添付書類

記入例

本人の口座へ振り込む場合
  1. 「被保険者」欄へ記入・押印
  2. 「口座振込依頼欄」へ記入

なし

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例ダウンロード(PDF:368KB)

本人以外の口座(本人が代表をつとめる法人等の口座も含む)
へ振り込む場合
  1. 「被保険者」欄へ記入・押印
  2. 「口座振込依頼欄」へ記入
  3. 「口座振込に関する委任」欄へ記入・押印

なし

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例ダウンロード(PDF:379KB)

相続人が申請する場合
(※注釈)
  1. 「被保険者」欄へ記入
  2. 「申請者」欄へ記入・押印
  3. 「口座振込依頼欄」へ記入
  4. 「相続人による受領申立」欄へ記入・押印

※次のいずれかの書類を添付

  • 被保険者との続柄を証明するための戸籍謄本または抄本(全ページ必要・コピー可)
    ※相続人が被保険者と住民票上同一世帯員の場合は不要
  • 遺言書など相続権を証明するもの

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例ダウンロード(PDF:407KB)

成年後見人が申請する場合
  1. 「被保険者」欄へ記入
  2. 「申請者」欄へ記入・押印
  3. 「口座振込依頼欄」へ記入

※次のすべての書類を添付

  1. 成年後見登記に関する登記事項証明書
  2. 成年後見人の方の本人確認ができるもの
    (運転免許証,健康保険証,パスポートなど)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例ダウンロード(PDF:395KB)

(※注釈)

通知書の送り先について

支給不支給決定通知書は送付先届出をおこなうことにより、介護保険被保険者証等を住民登録地以外のところへ送付することが可能です。詳しくはこちらをご覧ください。

相続放棄について

相続放棄を行ったことにより当該法定相続人が高額介護(予防)サービス費等の受け取りを拒否されたい場合には、お早めに介護保険課にご相談ください。

高額介護(予防)サービス費等について

  1. 高額介護(予防)サービス費等を受け取る際に、申請書をご提出ください。次回以降、高額介護(予防)サービス費等をお支払いできる場合は、申請内容に基づいて自動的に口座振込されます。2回目以降の申請は原則として不要ですが、次の場合は改めて支給申請書を提出する必要があります。
    1)希望する振込口座を変更する場合
    2)申請する方が被保険者から、別の申請者(相続人若しくは成年後見人)に変わった場合
    3)その他必要と認められる場合
  2. 記入内容の確認のため、電話をさせていただく場合がありますのでご了承ください。
  3. 支給後に介護給付費の変動などにより、追加支給、返還金が生じた場合は、松山市と利用者本人(死亡の場合は相続人)との間で支給額の調整を行う必要があることを予めご了承ください。
  4. 審査をした結果は、口座振込の前に「介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給・不支給決定通知書」及び「介護保険高額総合事業サービス費支給決定通知」にてお知らせします。(支給金額が発生しない方には通知書は送付いたしません。)
  5. 給付制限を受けている方については、高額介護(予防)サービス費の支給ができない場合があります。
  6. 介護保険法第200条により保険給付を受ける権利は2年を経過したときは時効によって消滅します。(なお、地方自治法第236条1項により介護予防・日常生活総合支援事業費の支払いを受ける権利は5年を経過したときは時効によって消滅します。)

支給・不支給決定通知書の送付についての留意点

「介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給・不支給決定通知書」及び「介護保険高額総合事業サービス費支給決定通知」の送付については、一層の運用の適正化を図るため、下記の通り運用を行っています、あらかじめご了承ください。

その1:上限額を越えない方等には支給・不支給決定通知書を送付いたしません

次に該当する方については支給・不支給決定通知書を送付いたしません。(支給金額が発生しない方には送付いたしません)
<通知書が発送されない方>

  • 利用した介護サービスの利用者負担の合計額(同じ世帯員に複数の利用者がいる場合には、その合計額)が、負担上限額を越えない方
  • 利用者負担が発生しない方(生活保護受給者や特定疾患医療受給者等)

その2:摘要欄の印字について

振込み先のご通帳の摘要欄の印字は下記のようになっております。

摘要欄の印字について
摘要欄の印字

「介護サービス費」
または
「マツヤマシカイゴサービスヒ」

支給・不支給決定通知書について

 下記の様式のとおり、高額介護(介護予防)サービス費支給申請に基づく支給決定通知書は従来の葉書サイズ、高額総合事業サービス費支給申請に基づく支給決定通知書はA4用紙を封書にてお送りします。
誠に勝手ながら、ご理解いただきますようお願い申し上げます。

<介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給・不支給決定通知書>

従来様式

<介護保険高額総合事業サービス費支給決定通知書(平成29年6月発送分から)>

介護保険高額総合事業サービス費支給決定通知(平成29年4月分から)

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お問い合わせ

介護保険課 介護給付担当
〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7-2 別館2階
電話:089-948-6885・6924  FAX:089-934-0815
E-mail:kaigo@city.matsuyama.ehime.jp

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松山市役所

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