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負担限度額認定申請書

更新日:2020年6月1日

【お知らせ】マイナンバ―(個人番号)利用開始に伴い申請方法が変わりました。

平成28年1月から負担限度額認定申請では、マイナンバ―(個人番号)利用開始に伴い申請方法を変更いたしました。
従来の申請に加え、代理権の確認・マイナンバ―の記入・マイナンバ―の確認・窓口に来られた方の身元確認が必要になります。
詳しくは下記をご覧ください。

また、介護保険分野におけるマイナンバー(個人番号)制度利用開始に伴う変更点については、こちらをご覧ください。ご理解よろしくお願いいたします。

あらまし

介護保険負担限度額認定申請書
申請用紙名

介護保険負担限度額認定申請書

概要

低所得の人の施設利用が困難にならないように、一定額以上を保険給付し、介護保険負担限度額認定証の交付を受けるための申請をする際に提出するもの *詳しくはこちらをご覧ください

申請期間

随時。ただし、適用開始日は、申請を受け付けた月の1日からとなります。
*認定証には有効期間があります。有効期間後も引き続き認定証の交付が必要な方は、必ず更新申請を行ってください。

*審査の結果が出た後(負担限度額認定証または非承認通知の受領の後)、世帯主・世帯員の課税状況等の変化により段階が変更になる場合(非承認となる場合を除く)、改めて審査を行う必要があるため再度申請を行っていただく必要があります。詳しくはこちらをご覧ください。

代理の可否
持参するもの
添付書類

本人及び配偶者の預貯金通帳等の写し
※(1)銀行名・支店・口座番号・名義の分かる部分(通帳の見開き部分)と、(2)最終の残高(申請日から2か月以内)が分かる部分の写しが必要です。
※定期預金・定額貯金の通帳・証書、年金の受取口座の通帳、高額介護サービス費の受取口座の通帳など、漏れなく添付してください。
※申請書の保管の都合上、添付書類はA4版の両面コピーとし、申請書とあわせてホチキス留めしていただきますよう、ご協力をお願いいたします。
※生活保護受給者、境界層該当者については添付書類は必要ありません。

手数料
なし
記入要領

記入要領については、記入例をご覧ください。
※氏名欄の訂正は認められません。

受付窓口

市役所別館2階 介護保険課、北条支所、中島支所
※北条支所と中島支所以外の支所では受付ができませんので、あらかじめご了承ください

郵送での申請

郵送での申請も可能です
※ただし、郵送の場合の申請日(受理日)は、原則、申請書が介護保険課へ到着した日となりますのでご留意ください。市外・県外や緊急時など申請日(受理日)が介護保険課へ到着した日では不都合な場合は、あらかじめお電話で介護保険課へご相談ください。
郵送先:〒790-8571 松山市二番町四丁目7番地2 介護保険課 介護給付担当

注意事項

<申請日(受理日)を遡及して取り扱う場合>
次の場合はやむを得ない場合として申請日(受理日)を遡及して取り扱いますので、申請時にお申し出ください。

  • 閉庁日(土日・祝祭日)付の申請分は、翌開庁日に申請されれば遡及して取り扱います
  • 転入してすぐにサービスを利用した場合は、転入日まで遡及して取り扱います ※但し、速やかにご提出ください
FAXでの申請
不可
電子メールでの申請
不可
お問い合わせ
電話 089-948-6885・6924
FAX 089-934-0815
関連申請書 介護保険特定負担限度額認定、利用者負担額減額・免除等申請書(旧措置) の申請書については、こちらをご覧ください。

申請書様式ダウンロード

  • 記入例をご確認いただき、記入漏れや添付書類の漏れがないようご注意ください。
    特に、預貯金等の通帳の写しの添付が不十分な場合が多数見受けられます。
    (※定期預金・定額貯金の通帳・証書、年金の受取口座の通帳、高額介護サービス費の受取口座の通帳など)

    1. 銀行名・支店・口座番号・名義の分かる部分(通帳の見開き部分)
    2. 最終の残高(申請日の直近2か月以内)が分かる部分
    の写しが必要ですのでご注意ください。

成年後見人による申請の場合

成年後見人による申請の場合は、次の書類が必要になります。また、同意書の「住所」「氏名」及び印鑑は成年後見人の情報をご記入・押印ください。

  1. 成年後見登記に関する登記事項証明書(※)
    ※家庭裁判所の審判書(写)でも差し支えありませんが、その場合には確定証明書もご用意ください
  2. 成年後見人の方の本人確認ができるもの(運転免許証,健康保険証,パスポート等)

なお、送付先届出を行うことにより、介護保険被保険者証等を住民登録地以外のところへ送付することが可能です。詳しくはこちらをご覧ください。

令和2年度 介護保険負担限度額認定証の更新申請について

  • 負担限度額認定の有効期間は、原則として申請日の属する月の初日から毎年7月31日までです。
  • 現在、認定証を交付されている場合でも、新年度(8月1日以降)も引き続き減額を受けるためには、次の通り改めて申請が必要です

※更新手続きに関して、個別のご案内はいたしませんのでご留意ください。

更新申請の方法

 通常、負担限度額認定の有効期間は、原則として申請を受け付けた月の初日からですが、更新時には例外的に有効期間の開始前(6月)から次の2つの方法によりご申請いただくことが可能です。

(1)通常の更新申請の方法

  • 下記の申請期間内に申請書および添付書類を介護保険課(市役所別館2階)、北条支所、中島支所へ提出してください。
    (北条支所と中島支所以外の支所では受付ができませんので、あらかじめご了承ください。)

(2)介護施設による一括更新申請による方法

  • 下記施設の入所者については、各施設で申請書および添付書類を取りまとめていただければ、一括して申請が可能です。

 <該当施設>
 ○介護老人福祉施設
 ○介護老人保健施設
 ○介護療養型医療施設
 ○介護医療院
 ○地域密着型介護老人福祉施設

  • 施設担当者の方は、申請書および添付書類を取りまとめた上で、下記の申請期間内に申請書を介護保険課(市役所別館2階)、北条支所、中島支所へ提出してください。
    (北条支所と中島支所以外の支所では受付ができませんので、あらかじめご了承ください。)
    ※お願い※ ただし、介護施設による一括更新申請については通常申請との混同を避けるため、なるべく令和2年7月10日(金曜日)までにお済ませください。
  • 記入例をご確認いただき、記入漏れや添付書類の漏れがないようご注意ください。
    特に、預貯金等の通帳の写しの添付が不十分な場合が多数見受けられます。
    (※定期預金・定額貯金の通帳・証書、年金の受取口座の通帳、高額介護サービス費の受取口座の通帳など)
    1. 銀行名・支店・口座番号・名義の分かる部分(通帳の見開き部分)
    2. 最終の残高(申請日の直近2か月以内)が分かる部分
    の写しが必要ですのでご注意ください。
  • 申請書の保管の都合上、添付書類はA4版の両面コピーとし、申請書とあわせてホチキス留めしていただきますよう、ご協力をお願いいたします。
    ※生活保護受給者、境界層該当者については添付書類は必要ありません。
  • 受付の際に、申請書・同意書の記入・押印や添付書類の有無を確認しますので、窓口でお待ちいただくことがあります。
  • 上記(1)(2)のいずれも郵送での申請は可能です。その際、記入内容や添付書類の確認のため、提出者にご連絡する場合があります。
    ※なお、郵送の場合の申請日(受理日)は、原則、申請書が介護保険課へ到着した日となりますのでご留意ください。市外・県外や緊急時など申請日(受理日)が介護保険課へ到着した日では不都合な場合は、あらかじめお電話で介護保険課へご相談ください。
    郵送先:〒790-8571 松山市二番町四丁目7番地2 介護保険課 介護給付担当

申請期間

  • 上記(1)(2)のいずれも申請期間は、令和2年6月15日(月曜日)から令和2年7月31日(金曜日)の間となります。
  • 申請書の上部右側の年度欄には、必ず「2」(年度)とご記入ください。
    ※7月までの有効期間分が必要な場合は、必ず「元」(年度)とご記入の上、令和2年7月31日(金曜日)までにご提出ください(通常申請)。
    ※7月までの有効期間分も、個別のご案内はいたしませんのでご留意ください。

審査結果(認定証または非承認通知)の送付

  • 6月15日に受け付けた分から審査し、7月下旬以降に順次発送予定です。
    ※発送の状況はこのページで適宜お知らせします。

(1)通常の更新申請の方法の場合
 申請者(被保険者)の住民登録地(
送付先届出がある場合はその届出された送付先住所)へ郵送します。
(2)介護施設による一括更新申請による方法の場合
 一括更新申請をされた施設へ個別封緘(ふうかん)
の上でまとめて郵送します。
 ※この申請施設先への郵送は、更新時期に限定した取り扱いとなっておりますのでご留意ください。

  • 課税状況・非課税年金の受給状況・配偶者の状況などの確認のために他市町村に照会を行ったり、預貯金などの確認のために金融機関に照会を行ったりする場合があります。その場合、審査判定に時間を要し、結果の送付が遅くなる場合がありますので、あらかじめご了承ください。
  • 要介護認定の申請中のため8月以降の認定期間がない方は、認定があってからの審査判定となります。
  • 申請方法(1)(2)の間で申請の重複があった場合、原則、先に申請された方を優先しますので、あらかじめご了承ください。((1)の通常の更新申請と(2)の介護施設による一括更新申請が同日に行われた場合、(2)の介護施設による一括更新申請分を優先させていただきます。)
  • 7月中の審査判定時点で、資格喪失(転出・死亡)されている方は対象外とさせていただきます。

※「社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書」・「特定負担限度額認定、利用者負担額減額・免除等申請書(旧措置)」についても同様のスケジュールで受け付けます

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お問い合わせ

介護保険課 介護給付担当
〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7-2 別館2階
電話:089-948-6885・6924  FAX:089-934-0815
E-mail:kaigo@city.matsuyama.ehime.jp

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