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様式第四号　ポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分終了又は高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品の廃棄終了届出書　

更新日：2020年2月13日

様式第四号　ポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分終了又は高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品の廃棄終了届出書　
申請用紙名

（様式第四号）
ポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分終了又は高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品の廃棄終了届出書
概要

保管しているすべてのPCB廃棄物の処分が終了した場合又は所有している全ての高濃度PCB使用製品の廃棄が終了した場合
※提出後、翌年度の6月30日までにポリ塩化ビフェニル廃棄物等の保管及び処分状況等届出書(様式第一号)の提出が必要となります。
申請期間 処分及び廃棄を終了してから20日以内
代理の可否
 可
持参するもの

関係書類一式
添付書類

産業廃棄物管理票（マニフェスト）のD票又はE票の写し
手数料
 無料
記載要領・注意事項
  
受付窓口
 環境部廃棄物対策課
郵送での申請

可

〒790-8571愛媛県松山市二番町四丁目7番地2
FAXでの申請
 可
電子メールでの申請
 可
お問い合わせ
 電話 089-948-6959
FAX 089-934-1928
関連申請用紙  

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。様式第四号　ポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分終了又は高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品の廃棄終了届出書（ワード：47KB）

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ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。【記入例】様式第四号　ポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分終了又は高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品の廃棄終了届出書（PDF：14KB）

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お問い合わせ

廃棄物対策課
〒790-8571
愛媛県松山市二番町四丁目7-2　別館4階
電話：089-948-6959
E-mail：sanpai@city.matsuyama.ehime.jp

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