感染症指定医療機関同意書

更新日：2025年10月10日

感染症指定医療機関同意書について
申請用紙名	感染症指定医療機関同意書
概要	結核指定医療機関の指定を受ける場合の様式
申請期間	随時
代理の可否	可
持参するもの	なし
添付書類	・開設届出書の写し (薬局の場合は　薬局開設許可証の写し）・保険医療機関指定通知書の写し　(保険医療機関の「指定年月日」及び「医療機関番号」が分かるその他の書類で代用可）
手数料	無料
記載要領・注意事項	報告様式に必要事項を記入の上、下記の要領で提出をしてください。・様式はダウンロードして利用できます。・様式は保健予防課にも用意しています。・申請については事前にご相談ください。・令和3年4月1日から押印が不要となりました。
受付窓口	松山市保健所　1階　保健予防課　感染症対策担当毎週月曜日から金曜日まで　8時30分から17時15分まで（祝日、年末年始を除く。）
郵送での申請	可（ただし、記載担当者名・連絡先を必ず添付してください。）〒790-0813　松山市萱町六丁目30番地5 　　　　　　　　松山市保健所　保健予防課　感染症対策担当
FAXでの申請	不可
電子メールでの申請	不可
オンライン申請	可（えひめ電子申請システムURL：https://apply.e-tumo.jp/city-matsuyama-ehime-u/offer/offerList_detail?tempSeq=6960（外部サイト））
お問い合わせ	電話 089-911-1815 FAX 089-923-6062