感染症指定医療機関同意書
更新日：2021年11月8日
| 申請用紙名 | 感染症指定医療機関同意書 |
|---|---|
| 概要 | 結核指定医療機関の指定を受ける場合の様式 |
| 申請期間 | 随時 |
| 代理の可否 | 可 |
| 持参するもの | なし |
| 添付書類 | ・診療所開設届出書の写し (薬局の場合は 薬局開設許可証の写し） ・保険医療機関指定通知書の写し (保険医療機関の「指定年月日」及び「医療機関番号」が分かるその他の書類で代用可） |
| 手数料 | 無料 |
| 記載要領・注意事項 | 報告様式に必要事項を記入の上、下記の要領で提出をしてください。 |
| 受付窓口 | 松山市保健所 1階 保健予防課 感染症対策担当 毎週月曜日から金曜日まで 8時30分から17時15分まで（祝日、年末年始を除く。） |
| 郵送での申請 | 可（ただし、記載担当者名・連絡先を必ず添付してください。） 〒790-0813 松山市萱町六丁目30番地5 松山市保健所 保健予防課 感染症対策担当 |
| FAXでの申請 | 不可 |
| 電子メールでの申請 | 不可 |
| オンライン申請 | 不可 |
| お問い合わせ | 電話 089-911-1815 FAX 089-923-6062 |
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お問い合わせ
保健予防課 感染症対策担当
〒790－0813 愛媛県松山市萱町六丁目30－5 松山市保健所 1階
電話：089-911-1815
