課税状況確認のための同意書
更新日:2022年12月16日
申請用紙名 | 課税状況確認のための同意書 |
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概要 | 自立支援医療(精神通院)に係る支給認定を受ける場合の様式 |
申請期間 | 随時 |
代理の可否 | 可(ただし、申請者氏名については記名または自筆による署名が必要です。) |
持参するもの | ・課税状況確認のための同意書及び下記の添付書類 |
添付書類 | ・自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書 ・自立支援医療費(精神通院)診断書 ・保険証の写し |
手数料 | なし |
記載要領・注意事項 | 申請書に必要事項を記入の上、提出をしてください。 ・様式はダウンロードして使用できます。 ・様式は保健予防課にも用意しています。 |
受付窓口 | 松山市保健所 1階 保健予防課 精神保健担当 毎週月曜日から金曜日まで 8時30分から17時15分まで (祝日、年末年始を除く。) |
郵送での申請 | 可(ただし、記載担当者名・連絡先を必ず添付してください。) 〒790-0813 松山市萱町六丁目30番地5 松山市保健所 保健予防課 精神保健担当 |
FAXでの申請 | 不可 |
電子メールでの申請 | 不可 |
お問い合わせ | 電話 089-911-1816 |
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お問い合わせ
保健予防課 精神保健担当
〒790-0813 愛媛県松山市萱町六丁目30-5 松山市保健所 1階
電話:089-911-1816
