課税状況確認のための同意書

更新日:2012年3月1日

課税状況確認のための同意書について
申請用紙名

課税状況確認のための同意書

概要

自立支援医療(精神通院)に係る支給認定を受ける場合の様式

申請期間

随時

代理の可否

可(ただし、申請者氏名については記名押印または自筆による署名が必要です。)

持参するもの

・課税状況確認のための同意書及び下記の添付書類

添付書類

・自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書

・自立支援医療費(精神通院)診断書

・保険証の写し

手数料

なし

記載要領・注意事項

申請書に必要事項を記入の上、提出をしてください。

・様式はダウンロードして使用できます。

・様式は保健予防課にも用意しています。

受付窓口

松山市保健所 1階 保健予防課 精神保健担当

毎週月曜日から金曜日まで 8時30分から17時15分まで

(祝日、年末年始を除く。)

郵送での申請

可(ただし、記載担当者名・連絡先を必ず添付してください。)

〒790-0813 松山市萱町六丁目30番地5

松山市保健所 保健予防課 精神保健担当

FAXでの申請

不可

電子メールでの申請

不可

お問い合わせ

電話 089-911-1816
FAX 089-923-6062

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お問い合わせ

保健予防課 精神保健担当

〒790-0813 愛媛県松山市萱町六丁目30-5 松山市保健所 1階

電話:089-911-1816

E-mail:hokenyobou@city.matsuyama.ehime.jp

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