歯科技工所に関する申請書

歯科技工所を開設した場合の届出です。

開設後10日以内　（※過ぎた場合は遅延理由書を添付すること）

・管理者及び従事者の歯科医師又は歯科技工士免許証（原本提示）
・開設者、管理者及び従事者の本人確認書類（運転免許証等）
※本人確認書類の写しを持参する場合は開設者が原本確認し、開設者が証明すること。
（例：写しの裏に、〇年〇月〇日 原本と相違なきことを証明する 開設者印）
・技工所平面図（技工室等の面積及び歯科技工作業に用いる機器の配置が確認できるようにすること）
・法人の場合は登記事項証明書又は定款（写し）
・付近の見取り図
※その他保健所長が必要と認める書類が必要な場合があります。

届出については事前にご相談ください。
届出の控え（他の機関に提出するため等）が必要な場合は、届出書を2部ご提出ください。うち1部に受付印を押印して返却いたします。（控え用の届出書はコピーでも可）

松山市保健所1階 医事薬事課 医薬指導担当

【雇入の場合】
資格免許証、本人確認書類

構造設備の変更については事前にご相談ください。
郵送での申請の場合は、必ず連絡先の番号を記載してください。
届出の控え（他の機関に提出するため等）が必要な場合は、届出書を2部ご提出ください。うち1部に受付印を押印して返却いたします。（控え用の届出書はコピーでも可）
※郵送での申請の場合は、切手を貼付した返信用封筒も同封ください。（雇入届は郵送不可）

松山市保健所1階 医事薬事課 医薬指導担当

廃止した場合で提示用証明書を取得している方は、原本を返却してください。
郵送での申請の場合は、必ず連絡先の番号を記載してください。
届出の控え（他の機関に提出するため等）が必要な場合は、届出書を2部ご提出ください。うち1部に受付印を押印して返却いたします。（控え用の届出書はコピーでも可）
※郵送での申請の場合は、切手を貼付した返信用封筒も同封ください。

松山市保健所1階 医事薬事課 医薬指導担当