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歯科技工所に関する申請書

更新日:2020年6月30日

歯科技工所開設に関する届出書

歯科技工所を開設した場合の届出です。
様式はダウンロードして利用できます。医事薬事課窓口でもご用意しています。

歯科技工所開設届出

受付時間

毎週月曜日から金曜日まで(8時30分から17時15分)
※祝日、年末年始を除く

提出時期

開設後10日以内

添付書類

・技工所平面図(技工室等の面積及び歯科技工作業に用いる機器の配置が確認できるようにすること)
・法人の場合は登記事項証明書又は定款(写し)
・管理者及び従事者の歯科医師又は歯科技工士免許証(原本提示)
・開設者、管理者及び従事者の本人確認書類(運転免許証等) 
※本人確認書類の写しを持参する場合は開設者が原本確認し、開設者が証明すること。
(例:写しの裏に、〇年〇月〇日 原本と相違なきことを証明する 開設者印)
・付近の見取り図
※その他保健所長が必要と認める書類が必要な場合があります

受付窓口

松山市保健所 1階 医事薬事課 医薬指導担当
(電話:089-911-1805、ファクス:089-923-6618)

代理の可否

記載例

歯科技工所開設届出事項の変更に関する届出書

歯科技工所の開設届出事項を変更した場合の届出です。
様式はダウンロードして利用できます。医事薬事課窓口でもご用意しています。

歯科技工所開設届出事項変更届出

受付時間

毎週月曜日から金曜日まで(8時30分から17時15分)
※祝日、年末年始を除く

提出時期 変更後10日以内
添付書類

1 開設者の氏名及び住所変更
 法人の場合は登記事項証明書又は定款(写し)
 個人の場合は添付書類なし
2 歯科技工士の雇入・解雇
 雇入の場合は
 ・資格免許証(原本提示)
 ・本人確認書類(運転免許証等) 
 ※本人確認書類の写しを持参する場合は開設者が原本確認し、開設者が証明すること。
 (例:写しの裏に、〇年〇月〇日 原本と相違なきことを証明する 開設者印)
 解雇の場合は添付書類なし
3 構造設備の変更
 変更前・変更後の平面図で、技工室面積及び歯科技工作業に用いる機器の配置が確認できるようにすること
4 歯科技工所の名称変更
 添付書類なし
5 管理者の氏名及び住所変更
 添付書類なし
6 従事者の氏名変更
 添付書類なし
※その他保健所長が必要と認める書類が必要な場合があります
 

受付窓口

松山市保健所 1階 医事薬事課 医薬指導担当
(電話:089-911-1805、ファクス:089-923-6618)

代理の可否

記載例

歯科技工所休止(廃止、再開)に関する届出書

歯科技工所を休止(廃止、再開)した場合の届出です。
様式はダウンロードして利用できます。医事薬事課窓口でもご用意しています。

歯科技工所休止、廃止、再開届出
受付時間

毎週月曜日から金曜日まで(8時30分から17時15分)
※祝日、年末年始を除く

提出時期 休止、廃止、再開後10日以内
添付書類

なし
※その他保健所長が必要と認める書類が必要な場合があります

受付窓口

松山市保健所 1階 医事薬事課 医薬指導担当
(電話:089-911-1805、ファクス:089-923-6618)

代理の可否

記載例

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お問い合わせ

医事薬事課 医薬指導担当
〒790−0813 愛媛県松山市萱町六丁目30−5 松山市保健所 1階
電話:089-911-1865
FAX:089-923-6618
E-mail:ijiyakuji@city.matsuyama.ehime.jp

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