介護保険要介護認定・要支援認定申請書

要介護・要支援認定には申請の種類、対象者、申請時期等が定められています。詳しくはこちらもご確認ください。
申請の手続きは、本人や家族が行うほか、松山市地域包括支援センターや、居宅介護支援事業所、介護保険施設などに代行申請を依頼することができます。
※令和7年5月19日から要介護・要支援認定申請書の様式を変更します。
　新規・更新用の申請書と区分変更用の申請書を統合し、申請書を1種類のみとします。

・新規申請、更新申請、区分変更申請のどの申請にも使用できます。
・申請書の申請区分欄は必ず記載してください。
・状態の変化に伴って区分変更申請を行う場合は、申請書を提出する前日までに、介護保険課　要介護認定申請担当（089-948-6841）へ事前連絡をお願いします。
※更新申請は、現在の有効期間満了日の60日前から申請できます。代行申請の場合、受付開始日を分散させていただいております。詳しくは、こちら（更新カレンダー）でご確認ください。

（1）介護保険要介護認定・要支援認定申請書
（2）介護保険被保険者証
（3）40～64歳の方のみ医療保険資格情報が分かるもの（資格情報のお知らせ、資格確認書等）
（4）個人番号確認書類（例：マイナンバーカードまたは通知カード等）※
（5）写真入り身元確認書類（例：運転免許証等）※
※マイナンバーの記載がある場合等に必要となるものです。

（1）介護保険要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新）または（区分変更）
（2）介護保険被保険者証
（3）40～64歳の方のみ医療保険資格情報が分かるもの（資格情報のお知らせ、資格確認書等）
（4）個人番号確認書類（例：マイナンバーカードまたは通知カード等）※
（5）代理人の写真入り身元確認書類（例：運転免許証、介護支援専門員証等）※
（6）代理権を証する委任状（直筆）または介護保険被保険者証※
※マイナンバーの記載がある場合等に必要となるものです。

健康保険証のマイナ保険証への移行に伴い、第2号被保険者の医療保険資格情報は次のいずれかの方法で確認します。
（1）公簿等（マイナンバーを用いた情報連携を含む）により確認（申請書への添付資料は不要）
（2）医療保険者が発行する「医療保険のお知らせ」により確認
（3）医療保険者が発行する「資格確認書」により確認
（4）マイナポータルの「医療保険の資格情報画面」により確認
※令和7年12月1日までは、有効な健康保険証での確認も可能です。
※（1）の方法で確認できない場合は、（2）～（4）の方法での確認が必要となります。

本人が認知症等で意思表示能力が著しく低下しており、代理権の授与が困難である場合等は、申請書にマイナンバー（個人番号）を記載せずに提出してください。その際の個人番号確認書類、身元確認書類、委任状は不要です。

個人番号を利用する事務について、厚生労働省から事務連絡が発出されています。
詳しくは下記をご確認ください。

• 介護保険課（市役所別館2階）
• 北条支所
• 中島支所

介護保険課（要介護認定申請担当）

〒790－8571　愛媛県松山市二番町四丁目7－2　別館2階
電話：089-948-6841

※郵送での申請の場合、申請年月日は介護保険課で受理した日となります。書類上不備がある場合には返送させていただきますので、ご了承ください。
※FAXおよび電子メールでの申請は受け付けておりませんので、ご了承ください。

要介護・要支援認定の申請、要介護・要支援更新認定の申請、要介護・要支援状態区分変更認定の申請については、政府が運営するオンラインサービス「マイナポータル」内において、マイナンバーカードを利用した電子申請を受け付けています。

・電子申請がエラーになった場合や、別人のマイナンバーカードを用いて電子認証した場合は電子申請が無効になります。

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