介護保険要介護認定・要支援認定申請書

要介護・要支援認定には申請の種類、対象者、申請時期等が定められています。詳しくはこちらもご確認ください。
申請の手続きは、本人や家族が行うほか、松山市地域包括支援センターや、居宅介護支援事業所、介護保険施設などに代行申請を依頼することができます。
※代行申請の際、令和2年12月25日付老発1225第3号厚生労働省老健局長の通知により、事業所印の押印は不要となりました。

・新規申請、更新申請を行う際に提出する申請書です。
・要支援認定者（要支援1・2）が変更申請を行う場合もこちらの申請書です。
申請書を提出する前日までに、状態の変化について介護保険課　要介護認定申請担当（089-948-6841）へ事前連絡をお願いします。
※更新申請は、現在の有効期間満了日の60日前から申請できます。代行申請の場合、受付開始日を分散させていただいております。詳しくは、こちら（更新カレンダー）でご確認ください。

・要介護認定者（要介護1～5）の心身の状態が変わり、区分変更申請を行う際に提出する申請書です。
申請書を提出する前日までに、状態の変化について介護保険課　要介護認定申請担当（089-948-6841）へ事前連絡をお願いします。
要支援認定者（要支援1・2）の変更申請は要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新）を使用してください。

（1）介護保険要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新）または（区分変更）
（2）介護保険被保険者証
（3）40～64歳の方のみ健康保険被保険者証
（4）個人番号確認書類（例：マイナンバーカードまたは通知カード等）※
（5）写真入り身元確認書類（例：運転免許証等）※

（1）介護保険要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新）または（区分変更）
（2）介護保険被保険者証
（3）40～64歳の方のみ健康保険被保険者証
（4）個人番号確認書類（例：マイナンバーカードまたは通知カード等）※
（5）代理人の写真入り身元確認書類（例：運転免許証、介護支援専門員証等）※
（6）代理権を証する委任状（直筆）または介護保険被保険者証※

※マイナンバーの記載がある場合等に必要となるものです。

本人が認知症等で意思表示能力が著しく低下しており、代理権の授与が困難である場合等は、申請書にマイナンバー（個人番号）を記載せずに提出してください。その際の個人番号確認書類、身元確認書類、委任状は不要です。

個人番号を利用する事務について、厚生労働省から事務連絡が発出されています。
詳しくは下記をご確認ください。

マイナンバーに関する内閣官房のホームページ

松山市からのお知らせ（代行・代理申請時の確認事項）

• 介護保険課（市役所別館2階）
• 北条支所
• 中島支所

介護保険課（要介護認定申請担当）

〒790－8571　愛媛県松山市二番町四丁目7－2　別館2階
電話：089-948-6841

※郵送での申請の場合、申請年月日は介護保険課で受理した日となります。書類上不備がある場合には返送させていただきますので、ご了承ください。
※FAXおよび電子メールでの申請は受け付けておりませんので、ご了承ください。

要介護・要支援認定の申請、要介護・要支援更新認定の申請、要介護・要支援状態区分変更認定の申請については、政府が運営するオンラインサービス「マイナポータル」内において、マイナンバーカードを利用した電子申請を受け付けています。

・電子申請がエラーになった場合や、別人のマイナンバーカードを用いて電子認証した場合は電子申請が無効になります。

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