要介護認定等の資料提供に係る申出書

要介護認定等の資料提供に係る申出書

介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のため，本人の同意に基づき認定審査会資料等の開示請求をおこなうため。

随時

可（記入例をご覧ください）

運転免許証等，顔写真入りの公的な本人確認書類(介護支援専門員証を含む。)，事業所職員の場合は，併せて事業所職員証，名刺等，事業所所属が確認できる書類

なし

※郵送の場合は別途添付書類が必要です(後述，「郵送での申請」をご覧ください)

なし

・記載もれのないよう注意してください。
・記入例をご覧ください。

・要介護認定等の資料提供は，同一の申出者（事業所においては同一事業所)につき一部に限ります。

・請求対象の主治医意見書に主治医の同意がない場合は，主治医意見書の提示及び写しの提供はできません。

・認定結果が非該当の資料を請求する場合は，被保険者又は親族からの委任状が必要です。

・対象の提供資料は，最新の認定に係るものに限ります。また，認定有効終了日が到来したものについては，対象外 です。

・同意事項に本人の理解を得ることが困難な場合は，親族又は親族から依頼を受けた方が代筆してください。

上記以外であっても，本人署名が判読困難な場合は、親族又は，依頼を受けた方が代筆してください。 ※親族以外の方が代筆する場合は，その理由を必ず記入してください。

・鉛筆や消せるボールペン等で記入されたものは無効ですので，使用しないでください。
・裏面の遵守事項・注意事項を必ずご確認ください。　　
　※裏面の表示がない申出書は，受付できません。

市役所別館2階　介護保険課
北条支所（一部地域に限る），中島支所（中島地域に限る）

※詳しくはお問合せください。　

可

添付書類

・運転免許証等，顔写真入りの公的な本人確認書類(介護支援専門員証を含む。)，の写し，申出者が事業所職員の場合は，併せて事業所職員証等，事業所所属が確認できる書類の写し，名刺の場合は原本。

・返信用封筒
〒790-8571　松山市二番町四丁目7番地2　介護保険課　審査会担当

不可

不可

電話 089-948-6856
FAX 089-934-0815