要介護認定等の資料提供に係る申出書

要介護認定等の資料提供に係る申出書

介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のため，本人の同意に基づき認定審査会資料等の開示請求をおこなうため。

随時

可（記入例をご覧ください）

運転免許証等，顔写真入りの公的な本人確認書類(介護支援専門員証を含む。)，事業所職員の場合は，併せて事業所職員証，名刺等，事業所所属が確認できる書類

なし（令和3年3月31日までの様式で申出をされる場合は，要介護・要支援認定申請書に同意のない場合，同意書が必要です。）

※旧様式での申出は令和3年7月1日以降はできません。

※郵送の場合は別途添付書類が必要です(後述，「郵送での申請」をご覧ください)

なし

記載もれのないよう注意してください。
記入例をご覧ください。
裏面の遵守事項・注意事項を必ずご確認ください。
※裏面の表示がない申出書は，受付できません。

市役所別館2階　介護保険課
　　　　　　　　　　　北条支所（一部地域に限る）中島支所（中島地域に限る）

　　　　　　　　　　　※詳しくはお問合せください　

可

添付書類

・運転免許証等，顔写真入りの公的な本人確認書類(介護支援専門員証を含む。)，の写し，申出者が事業所職員の場合は，併せて事業所職員証等，事業所所属が確認できる書類の写し，名刺の場合は原本。

・返信用封筒
〒790-8571　松山市二番町四丁目7番地2　介護保険課　審査会担当

不可

不可

電話 089-948-6856
FAX 089-934-0815