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要介護認定等の資料提供に係る申出書

更新日:2021年3月12日

あらまし

要介護認定等の資料提供に係る申出書

申請用紙名

要介護認定等の資料提供に係る申出書

概要

介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のため,本人の同意に基づき認定審査会資料等の開示請求をおこなうため。

申請期間

随時

代理の可否

可(記入例をご覧ください)

持参するもの

運転免許証等,顔写真入りの公的な本人確認書類(介護支援専門員証を含む。),事業所職員の場合は,併せて事業所職員証,名刺等,事業所所属が確認できる書類

添付書類

なし(令和3年3月31日までの様式で申出をされる場合は,要介護・要支援認定申請書に同意のない場合,同意書が必要です。)

※旧様式での申出は令和3年7月1日以降はできません。

※郵送の場合は別途添付書類が必要です(後述,「郵送での申請」をご覧ください)

手数料

なし

記載要領・注意事項

記載もれのないよう注意してください。
記入例をご覧ください。
裏面の遵守事項・注意事項を必ずご確認ください。
※裏面の表示がない申出書は,受付できません。

受付窓口

市役所別館2階 介護保険課
           北条支所(一部地域に限る)中島支所(中島地域に限る)

           ※詳しくはお問合せください 

郵送での申請

添付書類

・運転免許証等,顔写真入りの公的な本人確認書類(介護支援専門員証を含む。),の写し,申出者が事業所職員の場合は,併せて事業所職員証等,事業所所属が確認できる書類の写し,名刺の場合は原本。

・返信用封筒
〒790-8571 松山市二番町四丁目7番地2 介護保険課 審査会担当

FAXでの申請

不可

電子メールでの申請

不可

お問い合わせ

電話 089-948-6856
FAX 089-934-0815

関連申請用紙

 

申請書様式ダウンロード

軽度者に対する福祉用具貸与(例外給付)について

軽度者の福祉用具貸与についての判断は、上記の申出により認定調査票の提供を受けた上で行ってください。

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お問い合わせ

介護保険課 要介護認定審査会担当
〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7-2 別館2階
電話:089-948-6856  FAX:089-934-0815
E-mail:kaigo@city.matsuyama.ehime.jp

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〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7番地2
電話:089-948-6688(代表)
[開庁時間] 平日午前8時30分から午後5時まで(土日・祝日・年末年始を除く)
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