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要介護認定等の資料提供に係る申出書

更新日:2016年7月1日

あらまし

要介護認定等の資料提供に係る申出書
申請用紙名
要介護認定等の資料提供に係る申出書
概要
介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のため、本人の同意に基づき認定審査会資料等の開示請求をおこなうため。
申請期間
随時
代理の可否
可(記入例をご覧ください)
持参するもの
申出者本人が確認できる証明書(事業所職員証等)
添付書類
なし(要介護・要支援認定申請書に同意のない場合は同意書)
※郵送の場合は別途添付書類が必要になります。
手数料
なし
記載要領・注意事項
記載もれのないよう注意してください。
記入例をご覧ください。
提出の際は必ず裏面に遵守事項が印刷されているか確認してください。
受付窓口
市役所別館2階 介護保険課、北条支所、中島支所
郵送での申請
添付書類
・申出者本人が確認できる顔写真付の証明書の写し(事業所からの郵送の場合、その事業所の職員であることが確認できる証明書の添付も必要です。)
・返信用封筒
〒790-8571 松山市二番町四丁目7番地2 介護保険課
FAXでの申請
不可
電子メールでの申請
不可
お問い合わせ
電話 089-948-6856
FAX 089-934-0815
関連申請用紙
 

申請書様式ダウンロード

軽度者に対する福祉用具貸与(例外給付)について

軽度者の福祉用具貸与についての判断は、上記の申出により認定調査票の提供を受けた上で行ってください。

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お問い合わせ

介護保険課 要介護認定審査会担当
〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7-2 別館2階
電話:089-948-6856  FAX:089-934-0815
E-mail:kaigo@city.matsuyama.ehime.jp

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