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離婚の際に称していた氏を称する届(戸籍法77条の2の届)の記載例

更新日:2012年3月1日

画像:離婚の際に称していた氏を称する届
※届書は楷書で丁寧にご記入ください。

氏名・生年月日欄

氏名

現在の氏名を記入してください

生年月日

生年月日を記入してください

住所欄

住所

  • それぞれ現在、住民登録をしている住所を記入してください(マンション・アパート等の名称も記入)
  • 同日転居・転入(転出証明書が必要)届をされる方は新しい住所を記入してください
  • 夜間休日窓口に提出される場合には住所の変更ができませんので現在、住民登録をしている住所を記入してください

世帯主の氏名

上記住所の世帯主の氏名を記入してください

本籍欄

本籍

  • 現在の本籍を記入してください
  • 提出される市区町村役場に本籍がなければ、戸籍謄本が1通必要となります(離婚届と同時に提出される場合は兼用してもらってさしつかえありません)

筆頭者の氏名

上記本籍の筆頭者の氏名を記入してください

氏欄

変更前

現在の氏を記入してください。

変更後

婚姻していたときの氏を記入してください

離婚年月日欄

離婚された「 年 月 日」を記入してください

  • 和解離婚・調停離婚の場合は成立「 年 月 日」を記入してください
  • 認諾離婚の場合は認諾「 年 月 日」を記入してください
  • 審判離婚・判決離婚の場合は確定「 年 月 日」を記入してください

注意事項

   この届出は離婚の日から3カ月以内です

離婚の際に称していた氏を称した後の本籍欄

(3)欄の本籍欄に記入した筆頭者はどなたですか?

ご自分以外の場合

  • 新しく戸籍をつくってもらうようになります。どこに本籍をつくりたいか記入してください。
  • 筆頭者の氏名は変更後のご自身の氏名を記入してください

ご自分の場合

戸籍の中にご自分以外にどなたかいらっしゃいますか?

  • いない・・・記入の必要はありません
  • い る・・・新しく戸籍をつくってもらうようになります。どこに本籍をつくりたいか記入してください (筆頭者の氏名は変更後のご自身の氏名を記入してください )  

届出人署名・押印欄

現在の氏名で署名・押印してください

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お問い合わせ

市民課 戸籍担当
〒790-8571
愛媛県松山市二番町四丁目7-2 本館1階
電話:089-948-6344
E-mail:siminka@city.matsuyama.ehime.jp

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