高額医療・高額介護合算療養費制度

更新日:2022年3月31日

高額医療・高額介護合算療養費制度とは

概要

 1カ月にかかった医療保険の自己負担額が高額になった場合は「高額療養費」が、介護保険の自己負担額が高額になった場合は「高額介護サービス費」が、介護予防・日常生活支援総合事業(以下、「総合事業」という)の自己負担額が高額になった場合は「高額総合事業サービス費」が申請によりそれぞれ支給されています。
 上記に加え、1年間(毎年8月から翌年7月)の医療保険と介護保険(総合事業サービスを含む)における自己負担の合算額が著しく高額になる場合に、負担を軽減する「高額医療合算介護サービス費」が支給されます。

対象となる人

 同じ医療保険の世帯内(注)で、計算期間内に支払った医療保険と介護保険の自己負担額を合計した額が、基準額を501円以上超えた場合に、その超えた金額を「高額医療合算介護サービス費」として支給します。その後、支給額を差し引いた、なお残る自己負担額と総合事業サービスの自己負担額を合計した額が基準額を超えた場合に、その超えた金額を「高額医療合算総合事業サービス費」として支給します。(基準額は、世帯員の年齢構成や所得区分に応じて、下記のように設定されています)
※医療費助成制度(乳幼児・母子・重心)を受給されていて医療費の自己負担額が0円の場合は、医療保険分は委任状をいただき松山市が受領します。
(注)同じ医療保険の世帯内のみ合算します。医療保険上の世帯は、住民基本台帳上の世帯とは異なることがありますが、住民基本台帳上の世帯内における他の医療保険に加入している方同士の合算は行いません。例えば、住民基本台帳上で同一世帯員であっても、国民健康保険の方と後期高齢者医療制度の方は、医療保険制度上の世帯が別であるため合算できません。

計算期間

合算する期間は、毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間です。

基準額適用区分

以下の医療保険における区分に応じて、基準額を設けています。

医療保険における適用区分※70歳未満
 

国民健康保険

区分ア

旧ただし書所得901万円超

区分イ

旧ただし書所得
600万円超~901万円以下

区分ウ

旧ただし書所得
210万円超~600万円以下

区分エ 旧ただし書所得210万円以下 
区分オ 市民税非課税世帯
医療保険における適用区分※70歳以上 ◆平成30年7月利用分まで◆
 

国民健康保険(70~74歳)

後期高齢者医療

現役並み所得者
(上位所得者)

世帯員の課税所得合計が145万円以上(各種控除後)の方

一般

現役並み所得者、低所得者1・2に該当しない方

低所得者2

市民税非課税世帯で、低所得者1に該当しない方

低所得者1

市民税非課税世帯で、世帯全員の所得が一定基準に満たない方

医療保険における適用区分※70歳以上 ◇平成30年8月利用分から◇
 

国民健康保険(70~74歳)

後期高齢者医療

現役並み所得者

(上位所得者)

世帯員の課税所得合計が690万円以上(各種控除後)の方

世帯員の課税所得合計が380万円以上~690万円未満(各種控除後)の方

世帯員の課税所得合計が145万円以上~380万円未満(各種控除後)の方

一般

現役並み所得者、低所得者1・2に該当しない方

低所得者2

市民税非課税世帯の方で、低所得者1に該当しない方

低所得者1

市民税非課税世帯で、世帯全員の所得が一定基準に満たない方

適用区分に応じた基準額※70歳未満
  70歳未満の人がいる世帯
区分ア

212万円

区分イ 141万円
区分ウ 67万円

区分エ

60万円
区分オ 34万円
適用区分に応じた基準額※70歳以上 ◆平成30年7月利用分まで◆

70歳~74歳の世帯

75歳以上の世帯

加入している保険

国民健康保険 + 介護保険(総合事業サービス)

後期高齢者医療

+ 介護保険(総合事業サービス)

現役並み所得者

 (上位所得者)

67万円

67万円

一般

56万円

56万円

低所得者2

31万円

31万円

低所得者1(注)

19万円

19万円

適用区分に応じた基準額※70歳以上 ◇平成30年8月利用分から◇
 

70歳~74歳の世帯

75歳以上の世帯

加入している保険

国民健康保険 + 介護保険(総合事業サービス)

後期高齢者医療

 +介護保険(総合事業サービス)

現役並み所得者(上位所得者)

課税所得690万円以上

212万円

212万円

課税所得380万円以上 141万円

141万円

課税所得145万円以上 67万円

67万円

一般

56万円

56万円

低所得者2

31万円

31万円

低所得者1(注)

19万円

19万円

※介護保険(総合事業サービス)の自己負担額は、高額介護サービス費(高額総合事業サービス費)を支給した後の自己負担額です。

※対象となる世帯に、70歳~74歳の方と70歳未満の方が混在する場合には、(1)まずは70歳~74歳の方に係る自己負担の合算額に基準額を適用した後、(2)なお残る負担額と、70歳未満の方に係る自己負担の合算額とを合算した額に、基準額を適用します。詳しくは、計算例をご覧ください。
(注)介護サービス利用者が世帯に複数いる場合は、医療保険からの支給は上表の算定基準額で計算され、介護保険からの支給は別途設定された算定基準額の「世帯で31万円」で計算されます。

計算例

 医療保険と介護保険の自己負担額(高額療養費、高額介護サービス費を差し引いた額)を合算した額から、上記の基準額を差し引いた額が支給されます。

計算例1(国保・一般世帯で、70歳~74歳の方と70歳未満の方が混在する場合)

医療負担額

介護負担額

医療+介護

被保険者A(73歳・国保・一般)

40万円

5万円

45万円

被保険者B(69歳・国保・一般)

10万円

30万円

40万円

被保険者C(43歳・国保・一般)

10万円

0円

10万円

被保険者D(45歳・健保・一般)

5万円

0円

5万円

  1. 70歳~74歳の方に係る支給部分
    45万円-56万円=-11万円 → 支給なし
  2. 70歳~74歳の方のなお残る自己負担額と、70歳未満の方の方に係る支給部分
    45万円(70歳~74歳の方のなお残る自己負担額)+50万円(BとCの自己負担額の合計)-56万円=39万円
  3. 各保険者からの支給額
    医療  39万円×60万円÷95万円=246,315.7=246,316円
    介護A 39万円×35万円÷95万円×5万円÷35万円=20,526.3=20,526円
    介護B 39万円×35万円÷95万円×30万円÷35万円=123,157.8=123,158円

※端数は、支給額が最も少ない方以外は切り捨て、支給額が最も少ない方に足し上げます。この例の場合、医療と介護Bは切り捨て、残額を介護Aに足し上げます。

計算例2(後期高齢者医療・一般世帯の場合)

医療負担額

介護負担額

医療+介護

被保険者A(85歳・後期・一般)

40万円

5万円

45万円

被保険者B(79歳・後期・一般)

10万円

30万円

40万円

  1. 支給部分
    85万円-56万円=29万円
  2. 各保険者からの支給額
    医療A 29万円×40万円÷85万円=136,470.5=136,470円
    医療B 29万円×10万円÷85万円=34,117.6=34,117円
    介護A 29万円×5万円÷85万円=17,058.8=17,061円
    介護B 29万円×30万円÷85万円=102,352.9=102,352円

申請方法

  • 申請受付窓口
支給基準日(毎年7月31日)時点に加入している医療保険に応じて、下記受付窓口へ申請してください

加入している

医療保険

受付窓口

電話

留意点

後期高齢者医療

 高齢福祉課(別館2階)

089-948-6371

医療保険と介護保険の両方の申請を1箇所で受け付ることが可能です。

 介護保険課(別館2階)

089-948-6885

国民健康保険

 国保・年金課(別館3階)

089-948-6361

 介護保険課(別館2階)

089-948-6885

被用者保険

 介護保険課(別館2階)

089-948-6885

医療保険と介護保険の両方に申請が必要です。

 各保険者の窓口

 (外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。全国健康保険協会(外部サイト)等)

※市内各支所、出張所、サービスセンターでは、受付できません。

勧奨通知の発送について

  • 高額医療・高額介護合算制度の支給に該当する可能性がある後期高齢者医療被保険者に対しては、愛媛県後期高齢者医療広域連合から、国民健康保険被保険者に対しては、国保・年金課(松山市)から、総合事業分のみ支給に該当する可能性がある人に対しては、介護保険課からそれぞれ勧奨通知と申請書を送付しています。詳しくは、外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。愛媛県後期高齢者医療広域連合(外部サイト)国保・年金課(松山市)、介護保険課にお問い合わせください。
  • 支給は、申請を受け付けてから3~5カ月後になります。
  • 医療保険分と介護保険分は、それぞれ別々に支給しますので、支払日は異なります。(医療保険と介護保険の自己負担額の比率に応じて按分し、医療保険者からは「高額介護合算療養費」として、介護保険者からは「高額医療合算介護サービス費」として支給します。)
  • 国民健康保険については世帯主に、被用者保険については被保険者に支給します。介護保険及び後期高齢者医療制度については個人ごとに支給します。

その他の留意事項

  • 計算期間中に愛媛県内の複数の市町間で転居をした(計算期間中の医療保険は、愛媛県後期高齢者医療のみの方)場合は、支給基準日 (7月31日) 時点の市町に申請します。ただし、それより前にいた市町へ事前に「介護保険 自己負担額証明書」の交付申請を行い、申請の際に添付する必要があります。
  • 計算期間中に医療保険が変わった人も、 支給基準日 (7月31日) 時点の市町村に申請します。それより前の医療保険者・介護保険者の保険利用分は、事前に「自己負担額証明書」の交付申請を行い、申請の際に添付する必要があります。
  • 松山市の介護保険利用分の「自己負担額証明書」が必要な場合は、こちらの様式で申請を行ってください。

松山市の支給のスケジュール

松山市の支給のスケジュール

8月~翌年7月

  • 計算期間終了

10月~翌年1月

  • 各保険者の支給額の仮計算

翌年2月~3月

  • 勧奨通知

高額医療・高額介護合算制度の支給に該当する可能性がある後期高齢者医療被保険者に対しては、愛媛県後期高齢者医療広域連合から、国民健康保険被保険者に対しては、国保・年金課(松山市)から、総合事業分のみ支給に該当する可能性がある人に対しては、介護保険課から、それぞれ勧奨通知と申請書を送付しています。詳しくは、外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。愛媛県後期高齢者医療広域連合(外部サイト)国保・年金課(松山市)、介護保険課にお問い合わせください。

随時

  • 申請受付

申請先は、基準日(7月31日)現在で加入している医療保険の窓口です。(申請の時効については、愛媛県後期高齢者医療広域連合、国保・年金課(松山市)にお問い合わせください。)

※総合事業分のみ支給に該当する可能性のある人は介護保険課の窓口にて申請してください。

  • 支給

申請を受け付けてから3~5カ月後に支給します。また、医療保険分と介護保険分は、それぞれ別々に支給しますので、支払日は異なります。

申請から支給までの流れ

※健康保険組合等の被用者保険の方は、介護保険の「自己負担額証明書」を添付して、加入している医療保険者に申請してください。外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。全国健康保険協会ホームページ(高額療養費・高額介護合算療養費)(外部サイト)等を参考にしてください。)

後期高齢者医療または国民健康保険加入者の方で、全期間を通じて松山市に住民登録があった場合

原則として、以下のような手続きが必要です。

申請から支給までの流れ

上図の説明

行程

誰が

何をするか?

(1)

被保険者

支給兼自己負担額証明書交付申請を医療保険者に提出

(2)

松山市国保・年金課、または

愛媛県後期高齢者医療広域連合(医療保険者)

松山市介護保険課へ申請情報を送付

(3)

松山市介護保険課(介護保険者)

医療保険者へ自己負担額情報を送付

(4)

松山市国保・年金課、または

愛媛県後期高齢者医療広域連合(医療保険者)

医療側での支給額計算を行い、被保険者宛に決定通知書を送付・支給

(5)

松山市介護保険課(介護保険者)

介護側での支給額計算を行い、被保険者宛に決定通知書を送付・支給

新システムへの移行に伴う変更点(平成25年4月以降)

平成25年4月、新システムへの移行に伴い、以下のように変更させていただきます。
誠に勝手ながら、ご理解くださいますようお願い申し上げます。

 高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給決定通知書

 高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給申請に基づく支給決定通知書の様式が平成25年4月発送分から葉書サイズの下記の新様式に変わります。

新様式(平成25年4月から)

高額医療・高額介護合算療養費(高額医療合算介護(介護予防)サービス費)の不支給決定通知書

下記の場合は、高額医療・高額介護合算療養費(高額医療合算介護(介護予防)サービス費)の不支給決定通知書をお送りいたしておりません。

  • 不支給決定通知書をお送りしていない場合、その1

平成25年4月1日以降は、下記の(1)(2)両方に当てはまる方には、計算期間中の介護分の自己負担額は発生していないため、松山市 介護保険課からのお支払いはございません。そのため、ご申請いただいた場合でも不支給決定通知書をお送りいたしませんので、あらかじめご了承ください。

(1)愛媛県の後期高齢者医療に加入している方
(2)計算期間中(毎年8月~7月)に要介護認定を受けていない方

 上記の方は、通知書はお送りいたしませんので、あらかじめご了承ください。

  • 不支給決定通知書をお送りしていない場合、その2

平成26年4月1日以降は、松山市の国民健康保険に加入している方で、支給決定額が支給基準額の501円に満たない場合、介護側から不支給決定通知書をお送りいたしませんので、あらかじめご了承ください。医療側(松山市国保・年金課)から不支給決定通知書をお送りしますので、そちらでご確認ください。

お問い合わせ

介護保険課 介護給付担当
〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7-2 別館2階
電話:089-948-6885・6924  FAX:089-934-0815
E-mail:kaigo@city.matsuyama.ehime.jp

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