店舗販売業許可申請書

事前申請
受付時間：毎週月曜日から金曜日まで8時30分から17時15分まで
（注釈）祝日、年末年始を除く

1 店舗の平面図

• 平面図の縮尺は1/25～1/100程度
• 平面図には寸法を記入すること
• 情報提供を行うための設備の場所を明記すること
• 図面に医薬品、医薬部外品、化粧品、医療機器、雑品等の陳列保管場所を明記すること。

※要指導医薬品、第一類医薬品、指定第二類医薬品を陳列する場合は、陳列場所を明記し、情報提供を行う設備からの距離を明記すること

• 施錠のある陳列・保管設備については立面図を添付すること
• 開店時の外観予定図を添付すること

2 法人の場合は登記事項証明書（原本）
3 法人の場合は責任役員の範囲を定める組織規定図
4 管理者の雇用契約書の写し（原本提示）又は雇用関係（勤務関係）を証する書類（管理者以外で従事する薬剤師・登録販売者がある場合も同様）
5　薬剤師免許証・販売従事登録証（原本提示）
6 販売、授与する医薬品の区分
7 特定販売を行う場合、次の事項を記載した書類

• 特定販売を行うための通信手段
• 特定販売で取扱う医薬品の区分
• 特定販売を行うことについての広告の名称が、店舗名称と異なる場合は、その名称
• 特定販売のみを行う時間がある場合は、その時間
• インターネットを利用して特定販売を行う場合は、主たるホームページのアドレスと、インターネット広告の構成の概要
• 特定販売の実施方法に関する適切な監督を行うために必要な設備の概要

8 店舗にて併せ行う他業務の種類
　※6～8は別記第1号参照

10 その他必要と認める書類

• 様式はダウンロードして利用できます。
• 様式は医事薬事課にも用意しています。
• 申請については事前にご相談ください。