専門医療機関連携薬局認定申請書

事前申請
受付時間：毎週月曜日から金曜日まで8時30分から17時15分まで
（注釈）祝日、年末年始を除く

1 認定基準適合表

別紙については、添付書類のひながたを参考に作成してください。

2 精神の機能の障害に関する医師の診断書※

※申請者（申請者が法人であるときは、薬事に関する業務に責任を有する役員）が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合は、当該申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書

• 様式はダウンロードして利用できます。
• 様式は医事薬事課にも用意しています。
• 申請については事前にご相談ください。