変更届書（薬局・医薬品販売業）

事前届出と 事後届出があります。変更事項がどちらに該当するのか、下記にて確認してください。
受付時間：毎週月曜日から金曜日まで8時30分から17時15分まで
（注釈）祝日、年末年始を除く

1．薬局・店舗販売業の名称
2．相談時及び緊急時の電話番号、その他連絡先
3．特定販売の実施の有無の変更
4．特定販売を行う際に使用する通信手段
5．特定販売で取扱う医薬品の区分
6．特定販売を行う時間及び営業時間のうち特定販売のみを行う時間がある場合はその時間
7．インターネットを利用して特定販売を行う場合、主たるホームページのアドレス
8．都道府県知事等が特定販売の実施方法に関する適切な監督を行うために必要な設備の概要

• ＊上記3～8の事項の添付文書は別記第4号参照してください。

9．健康サポート薬局である旨の表示の有無(事前確認用フォームに入力をお願いします。)
10．薬剤師不在時間の有無
事後届出（変更後30日以内）
1．開設者の氏名又は住所

• 個人で開設されている場合は変更の内容がわかる戸籍抄本（原本）
• 法人で開設されている場合は変更の内容がわかる登記事項証明書（原本）

2．責任役員

• 登記事項証明書（原本）
• 組織規定図

3．構造設備の主要部分

• 変更前後の図面

4．管理者、その他従事者

• 雇用契約書の写し（原本提示）又は雇用関係（勤務状況）証書(※下記に掲載している様式の記載事項を満たす必要あり)

5．管理者、その他従事者の氏名

• 戸籍抄本の提示など変更内容が分かるものの確認

6．管理者の住所
7．管理者、その他従事者の週当たりの勤務時間

• 雇用契約書の写し（原本提示）又は雇用関係（勤務状況）証書(※下記に掲載している様式の記載事項を満たす必要あり)

8．薬局・店舗販売業の営業時間
9．薬局・店舗販売業で併せ行う他業務の種類

なし

• 薬局開設、医薬品販売業（特例販売業、店舗販売業）の変更時に使用できます。
• 様式はダウンロードして利用できます。
• 様式は医事薬事課にも用意しています。

可（事前に確認お願いします。）　メールアドレス　ijiyakuji@city.matsuyama.ehime.jp