地域生活支援事業提供実績記録票（移動支援・日中一時支援）
更新日：2026年5月7日
請用紙名 |
地域生活支援事業提供実績記録票（移動支援・日中一時支援） |
|---|---|
概要 |
地域生活支援事業給付費の請求時に提出する。 |
申請期間 |
サービスを提供した月の翌月10日までに |
代理の可否 |
可 |
持参するもの |
なし |
添付書類 |
・地域生活支援事業給付費請求書 ・地域生活支援事業給付費明細書（移動支援・日中一時支援） |
手数料 |
なし |
記載要領・注意事項 |
なし |
受付窓口 |
市役所別館1階障がい福祉課 |
郵送での申請 |
不可 |
FAXでの申請 |
不可 |
電子メールでの申請 |
不可 |
お問い合わせ |
電話 089-948-6719 |
| 関連申請書 |
※令和8年6月1日提供分から様式が変更になります。サービスコード（開始時加減算）欄を削除しています。
【令和8年6月1日～ 移動支援事業サービス提供分】
地域生活支援事業提供実績記録票（移動支援）（PDF：51KB）
地域生活支援事業提供実績記録票（移動支援）（エクセル：109KB）
【～令和8年5月31日 移動支援事業サービス提供分】
地域生活支援事業提供実績記録票（移動支援）（PDF：54KB）
地域生活支援事業提供実績記録票（移動支援）（エクセル：109KB）
【日中一時支援事業】
地域生活支援事業提供実績記録票（日中一時支援）（PDF：83KB）
地域生活支援事業提供実績記録票（日中一時支援）（エクセル：22KB）
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