医療費支給申請書

医療費支給申請書

子ども医療または、ひとり親家庭医療受給者の方が、医療機関等で受けた診療について、保険診療による医療費の自己負担分を支払った場合に、払戻し（償還払い）を受けるための申請書です。
※入院時の食事代や、保険適用外の費用（予防接種や文書代、入院時の個室代など）は助成の対象になりません。
※学校等でけがをし、日本スポーツ振興センターの給付対象となる場合は助成の対象になりません。
※交通事故等による第三者の行為での傷病により診療を受けようとする場合は、速やかにその旨を松山市に届け出てください。

受診日の翌月から2年以内

それぞれの助成制度の専用ページをご参照ください。

• 領収書（保険点数記載のもの）
• 認め印（スタンプ印を除く）
• 子ども医療費受給資格証またはひとり親家庭医療費受給者証
• 健康保険証
• 通帳等の口座番号が分かるもの

※レシート・医療費請求書・医療費明細書等、各種明細書での申請はできません。
※健康保険証を持参せずに医療機関等にかかった場合（全額10割支払い）や、治療用装具・マッサージの申請については、状況に応じて必要な書類が異なりますので、事前にお問い合わせください。

領収書等（上記「必要書類」をご参照ください）

• 用紙は2ページ（両面）あります。申請者と口座名義人が同じときは、1ページ目のみ記入が必要です。
  申請者と口座名義人が異なる場合は、2ページ目（裏面）の委任状への記入が必要です。
• 申請者は、以下の通りです。
  　・子ども医療　…　受給資格者（受給者資格証に記載されています）
  　・ひとり親家庭医療　…　家庭主（受給者証に記載されています）
• 申請者の氏名については訂正が認められません。（訂正印も不可となります。）
• 申請者が死亡の場合は、裏面の念書が必要となります。
• 申請書が受理された月の翌月末に指定口座に振込みの予定です。
  ※高額療養費に該当する場合など、払戻しまで期間をいただく場合があります。

• 子ども医療　 …　松山市役所　子育て支援課、市民課、または各支所
• ひとり親家庭医療　…　松山市役所　子育て支援課、または各支所

※市民サービスセンターでは申請はできません。

不可

電話：089-948-6888

FAX：089-934-1814