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感染症指定医療機関同意書

更新日:2021年11月8日

感染症指定医療機関同意書について
申請用紙名

感染症指定医療機関同意書

概要 結核指定医療機関の指定を受ける場合の様式
申請期間 随時
代理の可否
持参するもの なし
添付書類 ・診療所開設届出書の写し (薬局の場合は 薬局開設許可証の写し)
・保険医療機関指定通知書の写し
 (保険医療機関の「指定年月日」及び「医療機関番号」が分かるその他の書類で代用可)
手数料 無料
記載要領・注意事項

報告様式に必要事項を記入の上、下記の要領で提出をしてください。
・様式はダウンロードして利用できます。
・様式は保健予防課にも用意しています。
・申請については事前にご相談ください。
・令和3年4月1日から押印が不要となりました。

受付窓口 松山市保健所 1階 保健予防課 感染症対策担当
毎週月曜日から金曜日まで 8時30分から17時15分まで(祝日、年末年始を除く。)
郵送での申請 可(ただし、記載担当者名・連絡先を必ず添付してください。)
〒790-0813 松山市萱町六丁目30番地5
         松山市保健所 保健予防課 感染症対策担当
FAXでの申請 不可
電子メールでの申請 不可
オンライン申請 不可
お問い合わせ 電話 089-911-1815
FAX 089-923-6062

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お問い合わせ

保健予防課 感染症対策担当
〒790−0813 愛媛県松山市萱町六丁目30−5 松山市保健所 1階
電話:089-911-1815
E-mail:hokenyobou@city.matsuyama.ehime.jp

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松山市役所

〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7番地2
電話:089-948-6688(代表)
[開庁時間] 平日午前8時30分から午後5時まで(土日・祝日・年末年始を除く)
 ※施設・部署によっては異なる場合があります
[コールセンター(午前8時〜午後7時)] 電話:089-946-4894 ファクス:089-947-4894
※(1月1〜3日は休み)
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