一定の規模以上の土地の形質の変更届出書

1. 土壌汚染対策法第3条第7項の規定により、法第3条第1項ただし書きの確認を受けた土地において、900m2以上の土地の形質の変更を行う場合に必要な届出
2. 土壌汚染対策法第4条第1項の規定により、一定規模（※1）以上の土地の形質の変更を行う場合に必要な届出
（※1）一定規模とは、環境省令において3,000m2と定められています。ただし、有害物質使用特定施設が設置されている工場若しくは事業場の敷地にあっては、900m2です。

（1）土地の形質の変更をしようとする場所を明らかにした平面図、立面図及び断面図
（2）『地番、所有者、「掘削」「盛土・その他」の別、地目、面積』をまとめた一覧表
（3）公図の写し（土地の形質変更の場所がわかるもの）
（4）形質変更に係る土地の所有者等を確認できる書類（登記事項証明書等）

（1）土壌汚染対策法に基づき指定調査機関が実施した土壌汚染状況調査結果報告書
（2）土壌汚染状況調査結果の提出についての土地所有者等の同意書
※土壌汚染状況調査に係る請負契約の発注者が土地所有者であることを証する書類の写しでも可

1. 形質の変更に着手する日までに届出する必要有
　※届出が行われた場合、必ず対象地の土壌汚染状況調査の調査命令が発出されることになりますので、届出の提出時期については、事前にご相談ください。
2. 形質の変更に着手する日の30日前までに届出する必要有