重度心身障害者医療費支給申請書

重度心身障害者医療費支給申請書

重度心身障害者医療費受給者の方が、医療機関等で健康保険が適用される医療行為に対して、自己負担した場合に、払い戻しを受けるための申請書です。
※入院時の食事代や、保険適用外（予防接種や文書代、入院時の差額ベッド代など）は助成の対象になりません。
※学校等でのけがや、交通事故等による診療の場合は、事前にお問い合わせください。

受診した翌月の初日から起算して2年以内

1. 口座情報が確認できるもの
2. 領収書（総診療報酬点数と受診日が印字されているものに限る）または、医療費支給申請書の保険医療機関等証明が記載されたもの。※申請書は、医療機関ごと、入院・外来別、ひと月単位で必要です。
3. 重度心身障害者医療費受給者証

※治療用装具やマッサージの支給申請については別途、書類が必要となりますので、詳しくは障がい福祉課へお問合せください。

領収書等

• 申請者は受給者本人となります（ただし、未成年者は保護者）
• 申請者の氏名については訂正が認められません。（訂正印も不可です）
• 申請者と口座名義人が異なる場合は、申請書裏面の委任状にご記入が必要になります。
• 受給者が死亡の場合は、申請者は相続人です。裏面の念書にご記入が必要となります。
• 申請書が受理された月に翌月末に指定口座に振込みの予定です。

※後期高齢者医療の方は、一部例外がありますのでお問い合わせください。

障がい福祉課（松山市役所別館1階）、各支所
※市民サービスセンターでは申請できません。

可

〒790-8571　松山市二番町四丁目7番地2

松山市障がい福祉課医療助成担当

電話：089-948-6936

FAX：089-932-7553