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第三者行為求償(交通事故等にあったら)

更新日:2019年5月20日

第三者行為求償とは

 交通事故等の第三者行為が原因で要介護状態になったり、要介護度が重度化して、介護給付が必要となった被害者(被保険者)が介護サービスを利用した場合、その費用は加害者である第三者が負担すべきと考えられています。
 これは、介護保険法第21条第1項の規定に基づき、第三者行為が原因による介護保険給付額を限度として、被保険者が第三者(加害者)に対して有する損害賠償の請求権を、保険者である松山市が取得するということであり、介護保険給付費について松山市が負担した部分を、松山市は加害者側に損害賠償することになります。
 このように、第三者行為が原因で、松山市が受けた損害を補てんするための求償行為を「第三者求償」といいます。
 なお、松山市では交通事故に関する当該事務を外部サイトへリンク 新規ウインドウで開きます。愛媛県国民健康保険団体連合会(外部サイト)に委託しています。

第三者行為(交通事故等)の届出が義務化されました

 松山市が支払った介護給付が第三者行為によるものかを把握する必要があるため、介護保険法施行規則の改正により、平成28年4月1日から、65歳以上の方(第1号被保険者)が交通事故等の第三者行為を原因として介護保険サービスを受けた場合は、松山市への届出が必要となりました。

【参考】介護保険法(抜粋)

(損害賠償請求権)
第21条

  1. 市町村は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額の限度において、被保険者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。
  2. 前項に規定する場合において、保険給付を受けるべき者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、市町村は、その価額の限度において、保険給付を行う責めを免れる。
  3. 市町村は、第一項の規定により取得した請求権に係る損害賠償金の徴収又は収納の事務を国民健康保険法第四十五条第五項に規定する国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)であって厚生労働省令で定めるものに委託することができる。

【参考】介護保険法施行規則(抜粋)

(第三者の行為による被害の届出)
第33条の2 介護給付、予防給付又は市町村特別給付の支給に係る事由が第三者の行為によって生じたものであるときは、第一号被保険者は、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した届書を、市町村に提出しなければならない。
一 届出に係る事実
二 第三者の氏名及び住所又は居所(氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨)
三 被害の状況

交通事故に関する第三者行為求償の手続き

まずはご相談ください

被保険者の方は、第三者求償に該当する可能性が生じた場合、下記介護給付担当までご相談ください。

第三者求償の対象となる場合、松山市(保険者)への届け出が必要です

第三者求償の対象となる場合、松山市(保険者)への届け出が必要です。
以下の必要書類を揃えて、介護保険課へ提出してください(書類は下記からダウンロードできます)。
※すでに医療保険で求償をしている案件については、提出書類が省略できることもありますので、その際は事前にご相談ください。

  1. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護認定の原因報告書(保険者用)(PDF:99KB)
  2. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。第三者行為による傷病届(PDF:107KB)
  3. 交通事故証明書
  4. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事故発生状況報告書(PDF:191KB)
  5. ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。念書(PDF:91KB)

上記書類が提出されたのち、松山市による第三者行為求償の要件等の確認後、第三者側(加害者・損害保険会社等)と松山市から委託された愛媛県国民健康保険団体連合会が損害賠償の交渉を行います。なお、事故と介護給付との因果関係等が確認できない場合、求償できないことがあります。

その他留意していただきたい点

  • 第三者行為求償に該当したことにより、介護サービスを通常通り受けられないということはありません。ただし、40歳以上65歳未満の第2号被保険者について、交通事故が原因で介護が必要となった場合は、介護保険のサービスは利用できません。(第2号被保険者については、加齢を起因とする病気(特定疾病)により介護が必要になった場合に限り、要介護の認定をしているためです)
  • 求償予定の案件について示談を締結した場合、求償できない場合があります。

交通事故以外の第三者行為の求償手続き

交通事故以外の第三者行為が原因で要介護状態になった場合の求償手続については、別途ご相談ください。

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お問い合わせ

介護保険課 介護給付担当
〒790-8571 愛媛県松山市二番町四丁目7-2 別館2階
電話:089-948-6885・6924  FAX:089-934-0815
E-mail:kaigo@city.matsuyama.ehime.jp

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